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北京電力公司昌平供電公司10kV電纜事故應急搶修工作中觸電死亡事故

事故經過:2006年3月23日上午10時54分,110kV水屯站西關路218開關速斷保護動作掉閘,調度值班人員當即通知配電工區電纜運行班班長陳×查找事故。11時41分,調度通知陳×到故障點檢查。12時13分,陳×到達現場經檢查后,報調度電纜已挖壞,并申請停電處理。
12時23分至13時15分,調度令變電工區運行人員完成西關一路水屯站側的停電、驗電、裝設接地線等措施,令興昌公司運行人員完成西關一路南郝莊刀閘室側的停電、驗電、裝設接地線等措施,而后給陳×下達了施工令。
隨后,陳×帶領工作人員開始清理故障點電纜上方及周圍的蓋板、泥土。清理完成后,發現現場有兩條電纜(東西并排),且均受到不同程度的破壞。在工作開始前,工作負責人陳×只向其中的1名工作人員交待兩側已停好電并掛好地線,并沒有向其他工作人員進行危險點告知,交待安全措施和技術措施。
16時許,西側電纜(西關一路)故障處理完畢。在處理東側故障電纜時,工作負責人陳×主觀認為東側電纜是西關一路并接的另一條電纜(實際是運行中的西關二路),在沒有使用絕緣刺錐確認無電的情況下,即開始此條電纜的故障處理。進入坑內的工作人員(郝××、陳×、谷××)在剝除電纜外護套、鋼鎧、填充料、內護套后,又開始對其中C相的銅屏蔽層、半導電層進行處理。
事故發生前,工作人員陳×站在北側,谷××站在南側用裁紙刀剝除半導電層,郝××站在西側指導。16時34分,工作班成員陳×(男、28歲、銀杰公司合同工)、谷××(男、22歲、銀杰公司合同工)在割破西關二路電纜絕緣后觸電。工作班其他成員立即將2人拉出,并進行心肺復蘇緊急救護,同時報急救中心。隨后,急救中心將兩人送至昌平區中醫院搶救。
17時25分,陳×經搶救無效死亡。另一名傷者谷××現已轉至北京市積水潭醫院接受治療。
暴露問題:事故的直接原因是工作負責人陳×履行安全職責不到位,在10kV電纜事故應急搶修工作中不遵守基本的工作流程和安全要求,沒有確認工作電纜,沒有采取必要的安全技術措施。事故的間接原因是:1.工作負責人陳×沒有正確安全地組織工作,在工作開始前沒有向全體工作班成員進行危險點告知,交待安全措施和技術措施,并確認每一個工作班成員都已知曉,且當日工作沒有使用事故應急搶修單。2.工作班成員履行安全職責不到位,自我保護意識和自我保護能力差,在工作流程、危險點不清、安全措施不明的情況下參與工作。3.工作班成員郝××履行安全職責不到位,在工作流程、危險點不清、安全措施不明的情況下指導作業,且沒有執行安全規程、技術規程的有關規定。4.昌平供電公司電纜運行管理工作不到位。配網設備新投及改造后,施工單位沒有向運行單位移交相關資料,運行、維護基礎資料不清,造成工作人員對現場情況不了解,埋下事故隱患。5.昌平供電公司調度管理不規范。2003年11月5日,進行218間隔西關路電纜切改,將并接的兩條電纜移一條至新水豐開閉站223間隔,命名為西關二路。218間隔剩下的一條電纜更名為西關一路。但至今調度圖板、110kV水屯站模擬圖板、218開關柜上的路名未按調度批準書更改。此外,有的送電批準書沒有明確新投設備的運行維護單位,存在漏項。6.昌平供電公司以往業擴工程管理、配網資產管理不到位,存在產權不明、運行維護責任不清的配網資產。這部分資產的技術資料沒有轉給公司配電運行部門,致使公司對這部分資產失去運行管理,沒有必備的技術資料,尤其是隱蔽性的直埋電纜沒有電纜敷設的技術資料,為事故搶修埋下安全隱患。公司在發現這些隱患后采取的消隱措施力度不夠,致使目前仍有大量的安全隱患存在。7.昌平供電公司配網事故搶修管理不規范,沒有推行使用事故搶修現場標準化作業指導書。尤其是對現場情況不明、危險程度高的電纜事故搶修工作未進行特別規定。8.昌平供電公司安全教育、安全培訓實效差。在此次事故中,現場工作負責人安全意識差,在發現現場是兩條電纜時,在沒有運行資料的情況下,沒有向調度核實是否為同路雙條,僅憑記憶判定為同路雙條,造成電源誤判;在沒有采取技術措施辨明電纜是否帶電的情況下開始工作;現場工作人員自我保護意識差,沒有執行“五不干”中的“電源不清不干,現場安全措施不全不干”的規定,現場工作人員無人向工作負責人提出質疑。9.昌平供電公司安全監督不到位,對作業現場的違章行為查處和考核力度不夠。