一、事故經過

　　2003年9月16日上午9時許，非法經營戶何××，在西塘翠南船廠氧氣瓶倉庫打電話通知位于陶莊鎮陶莊村的天凝氧氣充灌站陶莊新站的沈××，稱其將派李××(死者，安徽人)來充裝氧氣。9月16日12:00時多，非法運輸戶李××由沈××為其充裝20瓶。9月16日下午13:00時左右，李××將自備車(車號為安徽K48555)駛入位于原西汾公路北側的西塘鎮新勝村陸家浜鐵場內的項××堆場。當李××卸第一瓶氧氣瓶時突然爆炸，李××被炸死亡。當時周邊幸無他人傷及。

　　二、事故原因

　　1、直接原因 (1)在卸瓶作業過程中運輸車左后輪胎爆裂，造成車輛左傾氧氣瓶掉落與地面廢鋼材發生碰撞，瓶閥中間斷裂且遇油漬引發化學爆炸。 (2)氧氣瓶本身有缺陷。 據調查知，屬何××產權的32只氧氣瓶與其它瓶相比，明顯黑不溜秋，七長八短，手輪等附件殘缺不全。 據市質監局特種設備檢測院現場勘察報告，爆炸的氧氣瓶底部正中部位已被機械鉆孔，直徑為42mm，且該孔周圍有明顯電弧焊接痕跡(貼焊)。屬報廢鋼瓶。

　　2、間接原因 氧氣充灌及流轉管理混亂是造成這次事故的間接原因。 (1)個體運輸戶李××未經交通部門批準，運輸及裝卸危險化學品，違反了國務院344號令《危險化學品安全管理條例》第三十七條規定，屬嚴重安全生產違法行為。 (2)爆炸的氧氣瓶產權屬何××，而何××經營、運輸氧氣未經政府任何職能部門批準，違反了國務院344號令第二十七條及第二十九條規定。 (3)陶莊充灌新站在明知何××鋼瓶有缺陷的情況下，仍多次為其充裝，包括原來的天凝氧氣充灌站，違反了《氣瓶安全監察規定》第二十六條和第二十九條規定。

　　三、事故類別:化學爆炸。

　　四、事故性質:責任事故

　　五、事故責任:

　　1、李××利用自備車擅自從事危險化學品公路運輸，無資質，負有此次事故的直接責任。

　　2、何××為嘉善縣嘉龍制氧氣廠派駐西塘翠南船廠管理氧氣瓶的職工。利用職務之便，使用嘉龍廠的電話和船廠的倉庫，購買報廢鋼瓶投入再使用，雇用李××等人，未經任何部門批準，從事危險化學品非法經營、運輸違法活動，負有事故的主要責任。

　　3、錢××為天凝氧氣充灌站陶莊新站法定代表人。在陶莊新站改、擴建過程中，未經批準和工商登記注冊，也未經質監部門試充裝批準許可，擅自從事危險化學品充裝、儲存、經營。且雇傭人員無證上崗，無視國家法令，對報廢鋼瓶流轉熟視無睹，嚴重違反了國務院344號令第五十七條及《氣瓶安全監察規定》第二十六條和第二十九規定。負有事故的主要領導責任及直接責任。

　　4、沈××系天凝氧氣充灌站陶莊新站法定代表人指定的現場管理者，以賺取進貨液氧與充灌氧氣瓶的體積差價為主要利潤，并負責安全工作。在明知何××鋼瓶有問題的情況下，違規為其多次充灌放行，違反了《氣瓶安全監察規定》第二十九條規定。負有事故的間接責任。

　　六、處理意見

　　1、李××已死亡，免除相關處罰。違章運輸車輛(安微K48555)，由縣安監局出具案件移送書，交縣交通局按344號令第六十五條規定處理。

　　2、何××由縣安監局按國務院344號令第五十七條規定，處5萬元以上50萬元以下的罰款。

　　3、天凝氧氣沖灌站陶莊新站(法定代表人錢××)。由縣安監局按國務院344號令第五十七條規定，責令停產停業整頓。直至符合國家規定的全部手續方許開工。并處5萬元以上50萬元以下罰款。

　　4、責成天凝氧氣沖灌站陶莊新站按有關規定，對沈××等有關責任人員進行處理。處理結果報縣安監局備案。

　　5、鑒于目前縣境內非法生產、經營、儲運、使用氧氣瓶情況比較嚴重，很有可能再次發生爆炸事故，按照《氣瓶安全監察規定》，對目前尚未 取得《氣瓶充裝許可證》的本縣氧氣沖裝企業，由縣安委會指定縣工商局暫扣營業執照。直到領到《氣瓶充裝許可證》為止。

　　七、整改意見

　　1、在事發后24小時內，聯合調查組分別發出了四項強制措施決定書和1份抄告單:

　　1)依法對陸家浜鐵場項××堆場作出事故現場立即停業生產經營進行安全生產整頓的決定;

　　2)依法對陶莊氧氣沖灌站作出立即停產停業整頓的決定;

　　3)依法對何××所屬32只涉嫌氧氣瓶查扣、封存的決定;

　　4)依法對西塘翠南船廠61只空氧氣瓶中的10只超期及情況不明鋼瓶暫扣的決定。同時，以善安委辦[2003]第3號單名義，抄告各鎮人民政府:在縣安委會作出全面整治決定之前，提出兩點要求:立即對轄區內鐵場、船廠、金屬加工廠和氧氣供應站進行一次全面檢查，立即停止非法生產、經營、儲運、使用氧氣瓶。

　　2、事故處理全部結束后，向社會媒體通報事故情況，以起到警示和告誡作用。

　　3、質監部門加快《氣瓶充裝許可證》的辦理手續。

　　4、除對天凝氧氣充灌站陶莊新站依法責令停產、停業整頓，按國家法規進行整改外，縣安委會指定縣質監局牽頭，拿出整治方案，并列入縣第二批重大事故隱患名單。并迅速成立由縣質監局、工商局、交通局、公安局交警 大隊、安監局等部門參加的專項整治領導小組。在整治時間、步驟上，與上級質監部門要求相銜接。