2021年9月 29 日，靠泊在福建海港公司將軍帽碼頭的“毓鵬?！陛喸谇鍌}作業前，發生一起人身傷亡事故，造成我方及外協人員各1人死亡。

一、事故簡要經過

9 月 27 日 17：05“毓鵬海”輪靠泊將軍帽碼頭，28日 18:20開始卸船作業。卸船作業前，船方違反國際航行船舶ISM 規則，單方面將澳梯豎井窗蓋（其中不具備清倉作業條件的澳梯為受限空間）全部打開且未采取任何防護措施，我方作業人員未及時發現并制止。9 月 29 日 15:42，裝載機司機李某（死者）登上“毓鵬海”輪前往 1 艙清艙。15:55，1 號卸船機司機用對講機呼叫李某無應答，遂將情況報告給運行班長。運行班長檢查船岸海面是否有落水人員未果，16:28，隨即安排清艙外包項目負責人鮑某某（死者）與我方當班協助清艙作業裝載機司機李強共同尋找。17:02，我方后續搜救人員發現上述三人昏迷在艙澳梯豎井內。經通風并穿戴專用設備下艙救援，其中裝載機司機李強恢復清醒狀態救出，其余 2 人搶救無效死亡。

二、事故暴露的問題

（一）安全生產責任制落實不到位。海港公司各級管理人員未能真正提高對安全工作極端重要性的認識，對安全生產“三個不能過高估計”的要求領會不深刻，管理人員安全生產職責履行不到位，對作業現場存在的安全隱患和風險沒能及時發現、及時消除。

（二）作業現場安全措施、風險預控、安全監護存在缺失。未針對特殊條件下的作業制定完善的安全保證措施，對風險作業預控不足、防控措施不到位。安全措施交底及危險點分析的針對性不強，執行要求不嚴。

（三）安全教育培訓不到位。吸取系統內外特別是船舶人身安全事故教訓不深不實，安全教育培訓工作缺乏針對性、實效性，員工的安全意識不足，自我防護意識淡薄。

（四）“雙重預防機制”建設還有差距。隱患排查不徹底，存在死角和盲區，未對靠港船舶進行全面的安全風險分析和隱患排查，并制定有針對性的安全保障措施。

三、整改措施

（一）深刻吸取事故教訓，落實安全生產責任。找準切入點，把握著力點，舉一反三，全面檢查梳理現場各項工作安全管理情況，加強現場作業過程中各作業面的監管力度，確保相

關工作嚴格按照制度執行。制定專項整改工作方案，落實責任，確保各項工作落實到部門、落實到班組、落實到各崗位。

（二）要進一步完善“雙重預防機制”建設。強化作業各位置、各環節、各崗位安全風險辨識。認真制訂、審核危險點（源）預控措施，抓好安措落實，做好人員安全防護，合理設置警示標識，重點加強作業環境隱患排查治理工作。在卸船作業前要提前了解船舶相關情況并進行有效風險辨識和安全技術交底。

（三）進一步加強培訓力度。組織深入學習《中國華能集團有限公司生產安全事故案例選編》以及船舶人身傷亡事故案例，公司班子成員、部門負責人、專工、班組長帶頭講事故案例。在生產部門開展一次全面的安全操作規程、現場危險源辨識清單、“兩票三制”相關制度的強化培訓和考試，組織開展有限空間作業應急救援演練，加強員工應急救援知識培訓，切實提高全員安全意識和技能水平。

（四）加強有限空間作業安全管理。針對事故發生原因，立即組織修訂《防止人員誤入缺氧貨艙的安全措施》、《船舶安全檢查表》等，加強登船作業人員的現場監護和各級安全監督。結合集團公司下發的《關于加強二十五項反事故措施學習培訓和受限空間作業安全管理的提示》相關要求，修訂《特殊作業安全管理規范》，將船舶艙梯通道、窨井等區域統一納入有限空間作業管理，實行作業許可制。增配應急救援裝備、便攜式氣體檢測儀、正壓呼吸器等有限空間作業必要裝備。

（五）開展事故反思、隱患大排查、大治理活動。海港公司全體員工從事故發生原因、應吸取的教訓、對“三個不能過高估計”的認識以及疫情防控對當前安全生產的影響等，全方位開展事故反思活動。要求全員結合自身崗位，查找身邊風險，開展危險源辨識，強化對作業過程中隱患動態排查、制定防范措施，落實“四定”整改。