事故發生地點為南山區南山大道與桃園路十字交匯西南角處的南山醫院改擴建工程工地醫技樓4樓。事發時，工地工人正在實施通風管道井臨時防護欄拆除作業。事故工程為南山醫院改擴建施工總承包工程，工程用地面積為92325平方米，總建筑面積為592034平方米，總造價約人民幣53億元，地下3層局部4層，建筑高度為98米，建筑物分為國際診療中心、急診樓、住院樓、醫技樓、行政樓、感染樓和污水處理站。建設單位為深圳市南山區建筑工務署（以下簡稱南山建筑工務署）。代建單位為華潤（深圳）有限公司（以下簡稱華潤深圳公司），住所：深圳市羅湖區寶安南路1001號華瑞大廈7樓，企業類型：有限責任公司，法定代表人：孔某凱，經營范圍：從事房地產開發及經營；經營管理酒店；附設商務中心；物業管理；國際經濟、科技信息咨詢及技術交流等。總承包單位為中建三局集團有限公司（以下簡稱中建三局公司），住所：武漢市關山路552號，企業類型：有限責任公司，法定代表人：陳某國，經營范圍：各類建筑工程總承包、施工、咨詢、建筑技術開發與轉讓、機械設備租賃、路橋建設，建筑工程、人防工程設計，商品混凝土的生產和批發；園林綠化工程；建筑材料（設備）銷售；機電設備銷售等。建筑業企業資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級；公路工程施工總承包特級；市政公用工程施工總承包特級等。施工單位為中建三局集團華南有限公司（以下簡稱中建三局華南公司），住所：廣州市白云區北太路1633號廣州民營科技園科盛路8號配套服務大樓5層A505-211房 ，企業類型：有限責任公司，法定代表人：張某，經營范圍：對外承包工程；園林綠化工程施工；體育場地設施工程施工；普通機械設備安裝服務；土石方工程施工；金屬門窗工程施工；土地使用權租賃；非居住房地產租賃；房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包；房地產開發經營；各類工程建設活動等。建筑業企業資質類別及等級：建筑工程施工總承包一級；機電工程施工總承包二級；地基基礎工程專業承包一級等。監理單位為深圳市特發工程建設監理有限公司（以下簡稱特發監理公司），住所：深圳市南山區西麗街道沙河西路健興科技大廈C座410室，企業類型：有限責任公司，法定代表人：葉某智，經營范圍：房屋建筑工程監理甲級業務；市政公用工程監理乙級（可以開展相應類別工程的項目管理、技術咨詢等業務）。勞務分包單位為深圳市偉業建筑勞務有限公司（以下簡稱偉業勞務公司），住所：深圳市南山區沙河西路鼎新大廈東座1001室，企業類型：有限責任公司，法定代表人：鐘某明，經營范圍：建筑工程勞務分包；建筑機械、設備租賃等。2016年8月27日，華潤深圳公司與中建三局公司簽訂《南山醫院改擴建施工總承包工程施工合同》（合同編號：CRCSZ-CMD-NSYY-SG-16001）。中建三局公司指派中建三局華南公司負責南山醫院改擴建工程的具體施工，雙方簽訂了內部管理協議，中建三局華南公司成立了工程項目部。中建三局華南公司與偉業勞務公司簽訂了勞務分包合同。事故工程行業主管部門為南山區住房建設局，南山區施工安全監督站依據相關法律法規對該工程開展監督檢查工作。7月8日，區住房建設局責令該工程全面停工整改，對總承包單位紅色警示3個月。7月12日，區住房建設局組織約談建設、施工、監理單位主要負責人。7月10日執法人員和安全專家對事故現場進行了現場勘察，事故現場位于工地醫技樓4樓，通風管道井內加壓送風管道和排風管道已經安裝完畢，通風管道井外圍砌體尚未砌筑完畢，外圍均設置有臨時防護欄。經調查，6月2日事發時通風管道井內排風管已安裝完畢，設置有臨時防護欄，加壓送風管和外圍的砌體尚未施工。通風管道井口為0.7米×2米的長方形洞口，孔洞從1樓直通6樓，4樓地面距1樓地面14.7米。死者墜落高度為14.7米。（見圖1、圖2）
經調查分析，2021年6月2日6時30分左右，焊工班組長呂某洪在工地對班組開展了班前安全教育。會后，呂某洪帶焊工李某高、雜工段某仙到達醫技樓4樓，并在安排李某高二人拆除電梯井旁的臨時防護欄（為后續砌筑電梯井門洞做準備）后就離開了作業現場。7時左右，李某高和段某仙開始拆除通風管道井的臨時防護欄，南側網片拆除后，因需要鐵錘敲打螺絲，李某高遂讓段某仙去庫房取鐵錘。而李某高獨自在作業時，因沒有系掛安全帶，不慎從通風管道井洞口墜落至1樓地面。7時10分左右，段某仙返回作業現場，發現出事后，立即打電話給雜工班組長武某民，武某民電話通知呂某洪，呂某洪趕到事發地點，看見李某高臉朝下趴在地上，耳朵流血，不省人事。呂某洪馬上向勞務隊負責人胡某俊報告，并同工友一起將李某高送至南山醫院急診科。事故工程項目執行經理符某偉、項目行政總監李某、南山保安公司派駐南頭派出所桃苑社區警務室保安員郭某彪也在接報后，陸續到達醫院搶救室門口。9時左右，李某高經搶救無效死亡。李某高死亡后，醫院搶救室當班醫生郭某華看到現場有派出所警務室的工作人員（郭某彪），也就沒有再報警。符某偉則安排胡某俊與死者家屬商談并達成賠償協議，隨后吩咐李某聯系死者遺體處理事宜。李某通過中間人郭某彪，找到了趙某哲（深圳市安瑞泰殯儀服務有限公司法定代表人），趙某哲指使翁某軍（深圳市殯儀館駐南山醫院太平間工作人員）銷毀死者出入太平間的信息。6月4日2時左右，趙某哲安排車輛將李某高尸體運送至惠東縣殯儀館火化，并由死者家屬將骨灰帶回四川老家。中建三局華南公司事故工程項目執行經理符某偉及相關人員未向政府相關部門報告事故情況。事故造成1人死亡，死者李某高，男，49歲，四川人，系中建三局華南公司勞務工人，持焊工崗位證書。李某高安全意識淡薄，未采取系掛安全帶等安全防護措施，冒險在洞口臨邊實施通風管道井臨時防護欄拆除作業，導致自己從通風管道井洞口墜落至1樓地面。1.中建三局華南公司安全管理存在問題：（1）對工人安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全操作規程，致使工人安全意識淡薄；（2）現場安全管理不到位，洞口臨邊作業現場無安全管理人員，未及時發現和制止工人冒險違章作業，督促工人采取系掛安全帶等安全防護措施；（3）公司事故工程項目經理付某，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現和消除生產安全事故隱患。2.中建三局公司對中建三局華南公司的安全生產工作統一協調、管理不到位。3.特發監理公司未全面履行安全監理工作職責，對作業現場監理不到位，未督促施工單位落實施工安全保證措施。4.偉業勞務公司未嚴格履行勞務分包合同，為事故工程安排的特種作業人員焊工李某高，其年齡超過合同要求的年齡段，對勞務工人的管理存在不足。該事故是一起因現場安全管理不到位、工人冒險違章作業而引發的一般生產安全責任事故。李某高，安全意識淡薄，未采取系掛安全帶等安全防護措施，冒險在洞口臨邊實施通風管道井臨時防護欄拆除作業，導致自己從通風管道井洞口墜落至1樓地面，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中已經死亡，建議不再進行相關責任追究。1.中建三局華南公司，對工人安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全操作規程，致使工人安全意識淡薄；現場安全管理不到位，洞口臨邊作業現場無安全管理人員，未及時發現和制止工人冒險違章作業，督促工人采取系掛安全帶等安全防護措施，對事故發生負有管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其予以行政處罰。2.中建三局華南公司事故工程項目經理付某，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現和消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其予以行政處罰。3.中建三局公司，對中建三局華南公司的安全生產工作統一協調、管理不到位，對事故發生負有一定管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其予以行政處罰。4.特發監理公司，未全面履行安全監理工作職責，對作業現場監理不到位，未督促施工單位落實施工安全保證措施。建議由區住房建設局依據建筑行業相關規定對其進行處理。5.偉業勞務公司，未嚴格履行勞務分包合同，為事故工程安排的特種作業人員焊工李某高，其年齡超過合同要求的年齡段，對勞務工人的管理存在不足。建議由區住房建設局依據建筑行業相關規定對其進行處理。中建三局華南公司分管安全生產的副總經理吳某龍、事故工程項目安全總監金某、安全員張某峰、班組長呂某洪，在履行安全生產管理職責方面存在不足。責成公司按照公司內部相關規定進行處理，并將處理結果報區應急管理局。根據《中共深圳市紀委辦公廳 深圳市監委辦公廳 深圳市安全管理委員會辦公室關于進一步完善生產安全事故調查處理協作配合機制的通知》（深紀辦發〔2019〕38號）規定，政府相關管理單位人員履職情況，由區紀委監委另行獨立調查。1.符某偉，男，江西人，中建三局華南公司事故工程項目執行經理，對作業現場安全管理不到位且參與隱瞞生產安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關刑事拘留，建議由司法機關進行處理。2.胡某俊，男，安徽人，偉業勞務公司勞務隊負責人，對作業現場安全管理不到位且參與隱瞞生產安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關刑事拘留，建議由司法機關進行處理。3.李某，男，湖北人，中建三局華南公司事故工程項目行政總監，參與隱瞞生產安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關刑事拘留，建議由司法機關進行處理。4.郭某彪，男，湖北人，南山保安公司派駐南頭派出所桃苑社區警務室保安員，參與隱瞞生產安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關刑事拘留，建議由司法機關進行處理。5.翁某軍，男，廣東人，深圳市殯儀館駐南山醫院太平間工作人員，參與隱瞞生產安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關刑事拘留，建議由司法機關進行處理。6.趙某哲，女，遼寧人，深圳市安瑞泰殯儀服務有限公司法定代表人，參與隱瞞生產安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關刑事拘留，建議由司法機關進行處理。1.中建三局華南公司，公司事故工程項目執行經理及相關人員參與隱瞞生產安全事故，對隱瞞生產安全事故負有管理責任。建議由區應急管理局根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項的規定對其予以行政處罰。2.中建三局華南公司事故工程項目經理付某，作為該公司在該項目的第一責任人，對事故工程項目執行經理及相關人員參與隱瞞生產安全事故的行為失察，對隱瞞生產安全事故負有領導責任。建議由區應急管理局根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項的規定對其予以行政處罰。根據《中共深圳市紀委辦公廳 深圳市監委辦公廳 深圳市安全管理委員會辦公室關于進一步完善生產安全事故調查處理協作配合機制的通知》（深紀辦發〔2019〕38號）規定，政府相關管理單位人員履職情況，由區紀委監委另行獨立調查。（一）中建三局華南公司要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，進一步落實安全生產主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的教訓，要及時、如實報告生產安全事故；加強對作業現場的安全管理，加強對作業現場安全隱患的排查，加強對作業人員的安全生產教育培訓，全面提高安全生產意識；要健全完善安全生產責任制和安全生產規章制度，結合工作實際對各項安全操作規程和專項施工方案進行全面梳理，實施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產水平。（二）中建三局公司要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，進一步落實安全生產主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的教訓，加強對施工單位安全生產工作的統一協調、管理，督促施工單位加強對作業現場安全隱患的排查，加強對作業人員的安全生產教育培訓。（三）特發監理公司要建立健全公司的管理制度，加大監理力度，強化作業現場的安全巡查，及時發現各類生產安全事故隱患并督促施工單位采取切實有效的整改措施落實整改。（四）偉業勞務公司要嚴格按照勞務分包合同和《勞動法》的規定，合理安排技術水平、身體素質、安全意識符合安全要求的勞務工人上崗作業。（五）南山建筑工務署和華潤深圳公司要督促施工單位和監理單位嚴格落實安全生產職責，牽頭組織并督促各施工單位開展一次全方位的安全風險排查工作。（六）區住房建設局要進一步加大對區管工程的監管力度，督促企業建立健全自我約束、持續改進的內生機制，采取有針對性的監督措施，有效落實企業主體責任，嚴防類似事故再次發生。
