2021年11月1日，福永街道深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區機場東站工程工地負一層發生一起高處墜落事故，造成1人重傷。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《深圳市寶安區人民政府辦公室關于印發寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設局、區總工會等部門有關人員組成的事故調查組，展開事故調查處理工作。現調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

　　一、事故發生單位、相關單位及相關概況

　　（一）事故發生單位概況

　　1. 項目施工單位：中國水利水電第十一工程局有限公司（以下簡稱水電十一局公司），法定代表人：張玉峰，類型：其他有限責任公司，統一社會信用代碼：9141120017474494XT，注冊資本：壹拾伍億元整，住所：三門峽市黃河路中段147號;三門峽產業集聚區園通路1號創業中心409室（經營場所），成立日期：1985年11月26日，公司經營范圍：水利水電工程施工總承包、房屋建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包等。資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級、隧道工程專業承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級等。

　　2. 勞務施工單位：河南群騰建筑工程有限公司（以下簡稱群騰公司），法定代表人：張紅軍，主體類型：有限責任公司（自然人獨資），統一社會信用代碼：91410581MA40YCH94P，住所：林州市龍山東路34號，成立日期：2017年05月10日，公司經營范圍：施工勞務、房屋建筑工程施工、裝飾裝修工程施工等。資質類別及等級：施工勞務不分等級。

　　（二）事故相關單位概況

　　1. 建設單位：深圳市地鐵集團有限公司（以下簡稱地鐵集團公司），法定代表人：辛杰，主體類型：有限責任公司（國有獨資），統一社會信用代碼：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田區福中一路1016號地鐵大廈27-31層。

　　2. 監理單位：中煤中原（天津）建設監理咨詢有限公司（以下簡稱中煤監理公司），法定代表人：白立濤，主體類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：91120106MA05LGAW52，住所：天津市紅橋區大豐路安順大廈3號樓601—1515，成立日期：2016年11月4日，公司經營范圍：建筑工程監理。資質類別及等級：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級等。

　　（三）涉事工程相關概況

　　涉事工程為深圳市城市軌道交通12號線主體工程12101標段，該工程共分九個施工工區，其中事故發生地位于五工區的機場東站工地負一層。

　　2018年6月份，工程建設方地鐵集團公司將深圳市城市軌道交通12號線工程監理服務發包給中煤監理公司，并簽訂有《工程監理合同》，監理公司任命高金鎖為項目總監。

　　2018年1月份，地鐵集團公司將涉事工程發包給中國電建聯合體組織實施，并簽訂了《聯合體協議書》。根據《聯合體協議書》約定，聯合體成員水電十一局公司負責深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區的工程施工，具體包括：洲石路站（不含）—鐘屋站區間、鐘屋站、鐘屋站—黃田站區間、機場東車輛段出入線、黃田站、黃田站—機場東站區間、機場東站（3站4區間）的前期工程和土建工程。后水電十一局公司成立了深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區項目經理部，任命余良碧為項目經理。

　　2020年8月份，水電十一局公司將深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區機場東站主體結構（II期）施工勞務分包給群騰公司，雙方簽訂了《深圳市城市軌道交通12號線工程施工總承包土建五工區機場東站主體結構（II期）勞務分包合同》，群騰公司任命張紅軍為該工程的負責人。

　　二、事故經過及救援情況

　　（一）事故發生經過

　　2021年11月1日19時許，群騰公司普工夜班帶班陳玉良在工地工具房前安排奚海富、王民志、武勝恩和裴保偉當晚的工作是清理負一層的建筑垃圾和廢棄材料。20時50分許，武勝恩在位于負一層30段區域的腳手架（以下簡稱涉事腳手架）上清理廢棄建筑材料時，不慎從腳手架上墜落至負一層板面。經查：

　　1. 涉事腳手架高約4.4米，其頂部有部分需清理的建筑廢棄材料，且在涉事腳手架最上層遺留有一把用于拆除作業的小鐵錘，結合武勝恩1.78米的身高，可推斷事發時武勝恩所站立的位置高于板面2米，屬高處作業。

　　2. 群騰公司普工班組的主要工作內容是清理工區范圍內的建筑垃圾和廢棄材料，涉事腳手架上的模板、木方等廢棄材料屬于該班組清理范圍。

　　3. 武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進行廢棄建筑材料清理作業，其行為不滿足《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ184—2009）第2.0.4條[  《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ184-2009）第2.0.54條：在2米及以上的無可靠安全防護設施的高處、懸崖和陡坡作業時必須系掛安全帶。]的規定。

　　4. 水電十一局公司未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。

　　5. 水電十一局公司對入場前的普工班工人進行了公司級、項目部和班組級的三級安全教育和培訓，且在工人入場施工后進行了安全標識及安全防護用具的專門教育培訓，另在項目部工具房配備了安全帽、安全帶、工作服、安全鞋等勞動防護用品，由各班組自行領取。

　　6. 水電十一局公司項目部提供了《工人入場三級教育登記表》《入場安全考試試題》《日常安全教育登記表》《安全標識及安全防護用具教育培訓記錄》《職業健康知識教育培訓記錄》等安全教育和培訓材料以及《周例行檢查記錄》《月例行檢查記錄》《安全例會會議紀要》等日常安全巡查檢查記錄。

　　7. 群騰公司未制定安全生產教育和培訓計劃，僅對普工班工人進行過口頭的安全教育培訓，沒有培訓記錄及考核記錄。

　　8. 中煤監理公司有按要求對項目工程進行巡檢和旁站，監理公司提供有巡視《監理日記》《安全監理日志》及《隱患整改通知單》等材料，涉事班組的建筑垃圾清理作業不屬于危險性較大的分部分項工程，無旁站要求。

　　（二）事故救援情況

　　事故發生后，工人奚海富立即通過對講機通知其他工友前來救援，后裴保偉將武勝恩從負一層背到地面，群騰公司法定代表人張紅軍了解情況后立即用車將武勝恩送往福永人民醫院搶救。經家屬要求，2021年11月5日，武勝恩轉入河南省鄧州市蕓生醫院救治。12月3日，武勝恩家屬辦理了出院手續。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

　　（一）事故造成的人員傷亡情況

　　事故造成1人重傷，傷者為武勝恩，男，55歲，河南省鄧州市人。經醫院診斷：1.特重型顱腦損傷：（1）彌漫性索損傷；（2）雙側額顳頂葉廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫；（3）腦腫脹；（4）顳葉鉤回疝；（5）顱骨多發骨折；（6）顱底骨骨折；2.雙肺挫傷；3.雙側胸腔積液。根據《事故傷害損傷工作日標準》（GB/T15499—1995）第9.10.1.2條的標準，傷者傷情診斷核定損失工作日約1500個工作日，超過105個工作日，屬于重傷。

　　（二）事故造成的直接經濟損失情況

　　事故共造成直接經濟損失約為人民幣150萬元。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進行廢棄建筑材料清理作業。

　　（二）間接原因

　　1. 水電十一局公司未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。

　　2. 項目經理余良碧對項目工程安全生產監管不力，未認真督促、檢查本項目的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。

　　3. 群騰公司未制定安全生產教育和培訓計劃，對員工的安全教育和培訓不足；且未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。

　　4. 群騰公司主要負責人張紅軍未認真履行安全生產管理職責，未制定安全生產教育和培訓計劃，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。

　　（三）事故性質

　　調查組認為，深圳市城市軌道交通12號線土建五工區機場東站工程工地“11·1”高處墜落重傷事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

　　（一）事故責任單位

　　1. 水電十一局公司未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任。根據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條、《國家安全監管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）《關于1至2人重傷事故有關法律適用問題的復函》（粵安監函〔2015〕367號）及《關于對〈關于1至2人重傷事故立案調查有關問題的請示〉的法律意見》（深寶法制函〔2015〕217號）中有關“對造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失的生產安全事故，一般不對事故發生單位給予罰款處罰”的規定，建議在本起事故中不對水電十一局公司進行罰款處罰，但水電十一局公司的上述違法行為，由深圳市住房和建設局依據相關規定予以處理。

　　2. 群騰公司未制定安全生產教育和培訓計劃，對員工的安全教育和培訓不足；且未認真落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第二款、第四十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任。根據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條、《國家安全監管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）、《關于1至2人重傷事故有關法律適用問題的復函》（粵安監函〔2015〕367號）及《關于對〈關于1至2人重傷事故立案調查有關問題的請示〉的法律意見》（深寶法制函〔2015〕217號）中有關“對造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失的生產安全事故，一般不對事故發生單位給予罰款處罰”的規定，建議在本起事故中不對群騰公司進行罰款處罰，群騰公司的上述違法行為，由深圳市住房和建設局依據相關規定予以處理。

　　（二）事故責任人員

　　1. 武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進行廢棄建筑材料清理作業。其行為不滿足《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ184-2009）第2.0.4條的規定，應對本起事故負直接責任。鑒于群騰公司未對武勝恩進行必要的安全教育和培訓，且在本起事故武勝恩已受重傷，建議由群騰公司根據公司安全生產管理相關規定對武勝恩進行內部處理。

　　2. 項目經理余良碧對項目工程安全生產監管不力，未認真督促、檢查本項目的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　3. 群騰公司主要負責人張紅軍未認真履行安全生產管理職責，未制定安全生產教育和培訓計劃，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項、第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　（三）政府部門安全監管單位監督管理情況

　　政府部門安全監管單位為深圳市市政工程質量安全監督總站（以下簡稱市市政站）。

　　市市政站為事故項目的安全監管部門，負責對該項目建筑工程質量和安全生產實施監督管理。市市政站對事故項目組織了監督小組進行日常監督工作。市市政站介入監督至事故發生前，共監督檢查133次，監督頻率為3.69次/月（《項目監督告知（計劃）書》要求不少于0.66次/月）；對該項目簽發監督文書共268份，其中《質量安全監督檢查意見書》133份，《責令整改通知書》73份，《責令停工通知書》8份，《施工質量安全違規行為記分通知書》45份，《恢復施工通知書》9份。以上責令整改問題，責任單位已整改，市市政站按規定進行了核查。

　　六、防范和整改措施

　　（一）群騰公司應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：

　　1. 加強公司安全生產管理，建立、健全安全生產責任制，完善公司安全生產管理制度和生產條件；告知作業人員施工現場和工作崗位存在的危險因素及防范措施。

　　2. 加強對作業人員安全教育和培訓，提高員工安全防范意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全操作規程及掌握崗位安全操作技能。

　　3. 加大對作業現場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時整改，加強對員工的管理，督促其嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程，杜絕違章指揮、強令冒險作業及違反操作規程的行為。

　　4. 公司主要負責人應認真履行安全管理職責，嚴格落實本單位的安全生產教育和培訓計劃，及認真督促、檢查本單位的安全生產工作。

　　（二）水電十一局公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：

　　1. 加強對施工現場的安全管理，對查出的事故隱患要及時整改；加強對作業人員的日常管理，督促其嚴格履行崗位職責、遵守工地安全管理要求。

　　2. 召開事故警示教育會，提高員工安全防范意識和安全操作技能；嚴格督促工人認真遵守安全生產規章制度與操作規程，杜絕違章指揮、冒險作業及違反操作規程的行為。

　　3. 項目部負責人應認真督促和檢查本項目安全生產工作，加強作業現場監督管理，確保作業過程中安全管理措施落實。

　　（三）監理單位中煤中原（天津）建設監理咨詢有限公司要嚴格履行工程監理職責，加強安全巡視，發現安全隱患的，應及時督促施工單位整改，不能及時消除的或施工單位拒不整改且不停止施工的，應及時報告給建設單位和住建部門。

　　（四）深圳市地鐵集團有限公司作為涉事項目的建設單位，要切實履行統一協調、管理職責，加強對施工現場的安全檢查，督促施工單位嚴格遵守安全生產相關的法律法規，保障安全施工、文明施工，杜絕安全事故的發生。

　　（五）行業主管部門應以此為戒，加強安全監管力度，加大安全生產宣傳教育，防范此類事故的再次發生。