1993年6月2日，蘭州煉化總廠催化劑廠新建3000噸/年分子篩裝置在開工試生產階段中，因儀表風系統串入水，并將水帶到了閥門的氣缸，導致閥門動作不靈。當日0～8點班，該車間一班對部分氣動閥門進行清理排水。班長在三樓晶化崗位協助清理14^#晶化罐的排空閥門時，由于沒把氣缸兩端氣源線連接接頭拆開泄壓，便拆除氣缸體與缸蓋的緊固螺栓。當拆完最后一個螺栓時，由于氣缸內存有余壓，缸蓋突然崩開。飛出的氣缸蓋擊中班長的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成顱骨骨折、顱內血腫，顱內積血40mL左右。經搶救無效，于6月4日凌晨1時40分死亡。

事故原因

（1）當事者思想麻痹大意，在拆除氣缸蓋時沒有卸開氣缸兩側的氣源接頭泄放余壓（氣缸內有0.3MPa的壓力），形成帶壓作業。

（2）操作方法不對，拆卸緊固螺栓時，應先全面松動，將氣缸內余壓泄放完后再拆下螺栓，而他卻松一個拆一個，拆完最后一個螺栓時氣缸內壓力突然泄放，沖開上部缸蓋，作業者本人無思想準備；加之人站在相對位置，飛出的缸蓋正好打在其面部，致傷后死亡。