某年5月20日16時56分左右，山東##公司鋼板倉開發有限公司在##發電廠6號干灰庫內作業時，發生一起人身死亡事故，造成一人死亡，一人重傷。
某年5月5日，安陽發電廠負責干灰系統運行的多經公司粉煤灰開發，與山東##公司簽訂了“干灰庫清灰維修工作”的合同和安全協議，雙方共同完成了對作業的“三措一案”的審批流程。
5月13日，山東##公司第一批7名作業人員入廠，多經公司粉煤灰開發部對其進行了培訓后，經考試合格，辦理了準入手續；5月16日，簽發了工作票，進行作業的各項準備工作。期間，有一人離開該項作業。5月19日第二批5名作業人員入廠，粉煤灰開發部對其進行了培訓，經考試合格，辦理了準入手續。
5月20日上午，山東##公司工作人員準備進入干灰庫清灰。多經公司總經理孫某、安監部魏某某等人對作業人員進行了現場安全技術交底，下午16時左右，山東##公司項目負責人張某某買回5套工作服和護目鏡，通知多經公司粉煤灰開發部孫某某，防護用品購置齊全，要求進倉作業。多經公司相關人員現場檢查拍照后，允許進倉作業。
16時30分左右，第一組山東##公司項目負責人張某某等三人從灰倉底部（標高11.5米處）的人孔門進倉作業，按照要求10分鐘左右，第一組人員出倉；第二組三人進倉作業；山東##公司項目負責人張某某下到4米卸料機平臺，向山東##公司經理丁某某匯報工作進展情況。
16時50分左右，第三組施工人員吳某某（死者，35歲，山東三佳公司作業人員）、周某某（傷者，42歲，山東三佳公司作業人員）和胡某某進入倉內作業，其中胡某某未戴安全帶在人孔門右前方作業；吳某某、周某某佩戴帶安全帶在人孔門左前方作業。16時56分左右，正在回到作業平臺層的山東三佳公司項目負責人張某某發現有干灰突然從步道大量散落，并有人呼救，急忙趕到作業平臺人孔處，發現兩人小腿并行卡在人孔門處，頭在干灰倉內，仰面埋在灰中。張某某立即組織人員施救，救出左側人員后，放置在11.5米平臺上，進行心肺復蘇法急救。在對第二人施救時，發現第三名人員蹲在倉內人孔門右側，左小腿埋入灰中，微弱地喊救命。迅速組織人員將這兩名人員救出，放置在平臺上，采取不同措施進行施救。17時01分左右，人員全部救出后，多人立即撥打120急救電話。17時15分左右，三輛救護車到達現場，將三名作業人員送往醫院進行搶救。吳##經安鋼職工總醫院搶救無效當天死亡，周##在安陽市第五人民醫院經過8天搶救無效，于2014年5月28日8時左右死亡，胡##經醫院檢查無礙。
1.對安全風險較大的項目，僅對承包單位山東##公司具備的資質和業績進行了審查，但是，沒有對本次作業人員是否具有相關的技能、安全防范能力是否符合該項作業的要求進行審查。2、沒有嚴格執行雙方審批過的技術措施。按照該項作業技術措施第12項規定：“人員應由真空釋放閥處用人工絞車進入，掛安全帶安全繩，并加設安全副繩，留有鎖繩器方便調節高度，..……，入庫后由頂部物料向下部逐層清理”。實際作業中，作業人員從干灰倉底部人孔門進入倉中，且進入倉中作業人員沒有按照技術措施的要求，全部佩戴安全帶。3、對作業的安全風險認識不足，防范措施沒有針對性。該項作業前，雖然辦理了“受限空間安全作業票”，但是，沒有對細灰的物理特性以及細灰對作業人員造成的危害進行全面分析，制定的防范措施針對性不強。4.該項作業##發電廠多經公司現場監護人員沒有對作業過程進行全方位、全過程的監護；對作業人員安全防護措施的落實檢查監督不到位。5.對外來人員的安全培訓工作流于形式，存在以考代培的現象。沒有按照《安規》中有關清灰作業的安全措施對作業人員進行安全培訓和考試。
