2021年9月9日17時03分許，位于撫順市沈撫公路南線20號的中國石油天然氣股份有限公司撫順石化分公司洗滌劑化工廠生產分廠烷基苯二套聯合裝置脫氫單元R2101B脫氫反應器，在還原氫管線引氮氣試通作業時，發生一起1人死亡、1人重度燒傷的火災一般事故，此次事故直接經濟損失約350萬元。事故發生后，分管安全生產的常務副市長第一時間趕到事故現場進行安排部署，指揮應急、消防、醫療部門，要求盡快做好事故傷員救治，撫慰事故家屬，做好事故處置，盡快查明事故原因。依據相關法律法規，市政府成立了以市應急管理局牽頭，市總工會、市公安局組成的撫順石化公司洗滌劑化工廠“9?9”火災一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），事故調查組還邀請了相關專家參與了事故調查，專家組出具了現場勘察及直接原因分析報告。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘察、查閱資料、對相關人員詢問、收集有關物證、書證，查清了事故發生的經過、原因和應急處置情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議，事故防范及整改措施。現將有關情況報告如下：1.中國石油天然氣股份有限公司撫順石化分公司（以下簡稱“撫順石化公司”）撫順石化公司成立于1982年，1998年重組劃歸中國石油天然氣股份有限公司管理，現有石油一廠、二廠、三廠、洗滌劑化工廠等11個生產廠，主要生產裝置134套，原油加工能力1150萬噸/年，化工產品生產力360萬噸/年，設有生產運行處、機動設備處、安全環保處等17個公司管理部門。負責人：李天書，統一社會信用代碼：9121040071960098XP，類型：股份有限公司分公司，成立日期：1999年12月29日，營業期限：1999年12月29日至長期，經營范圍：苯、苯乙烯等（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動），安全生產許可證編號：（遼）WH安許證字[2021]0161，許可范圍：危險化學品生產，有效期2021年3月16日至2024年3月15日。2.撫順石化公司洗滌劑化工廠（以下簡稱“洗化廠”）洗化廠為撫順石化公司二級單位，廠長：郭永成，現有員工706人，有總量24萬噸/年烷基苯、3.4萬噸/年烷基苯磺酸等6套主要生產裝置，設有生產運行部、機動工程部、質量安全環保部等11個機關部室，生產分廠、動力分廠、磺化車間等8個基層車間。洗化廠生產分廠是洗化廠核心生產單位，廠長：邱輝，有烷基苯Ⅰ套、烷基苯Ⅱ套、脂肪醇、驅油用烷基苯精制4套裝置，共15個生產單元，3個中間罐區，設備1157臺，年產烷基苯24萬噸、脂肪醇5萬噸、驅油用烷基苯2.2萬噸。現有員工153人，設有廠長書記各1人、生產廠長2人、設備廠長3人，下設4個運行工藝班組、33個生產運行崗位。3.撫順石化工程建設有限公司（以下簡稱“工建公司”）工建公司是撫順石化公司二級單位，負責為撫順石化公司提供日常檢修和維護服務，下設8個中心，以及6個項目部。統一社會信用代碼：91210400580719037N，類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：于臣義，成立日期：2011年8月28日，營業期限：2011年8月28日至2031年8月25日，經營范圍：煉油化工及機電設備檢修維修（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動），安全生產許可證編號：（遼）JZ安許證字[2014]008819-2/2，許可范圍：建筑施工，有效期:2020年9月2日至2023年9月1日。工建公司第五檢修維護中心是洗化廠日常檢修的主要維護單位，原為洗化廠單位，后轉至工建公司。現有員工189人，下設維修五車間、電工五車間和儀表五車間3個檢修單位。其中，維修五車間有員工64人，主要從事動靜設備、鋼結構、管線、閥門及保溫安裝與維護。此裝置有脫氫、烷基化和加熱爐三個單元。脫氫單元是洗化廠主要生產裝置之一，與下游的烷基化單元聯用，生產直鏈烷基苯產品。脫氫單元主要功能是將原料直鏈的C10-13烷烴脫氫生產C10-13的直鏈烯烴，送往下游的烷基化單元，進行烷基化反應生產烷基苯產品。脫氫單元的主要設施有汽提塔、脫氫還原加熱爐、脫氫加熱爐、2臺脫氫反應器、17臺冷卻器、27臺機泵和6臺中間罐。脫氫反應器操作溫度480℃，操作壓力0.14MPa，催化劑運行周期60天左右。一開一備，按周期定期切換運行，更換催化劑。脫氫反應器切換操作主要包括10個步驟，本次事故發生在第6個步驟“備用反應器催化劑引氫氣還原”的“冷氫置換氮氣”環節。2021年5月，撫順石化公司組織全公司開展大檢修，洗化廠生產分廠脫氫單元大檢修期間，因R2101A/B反應器出入口8臺DN600閥門均存在內漏，將8臺閥門均更換為新閥（電動執行），還原氫管線反應器進出口4臺DN150閥門進行了解體維修，閥門安裝前進行了嚴密性試驗，檢測合格。 6月8日，R2101A反應器裝催化劑，裝劑過程中發現裝劑口有油氣冒出，生產分廠判斷新更換的DN600閥門內漏。6月9日，生產分廠切換了反應器。6月9日之后，運行班組排查發現R2101B出入口DN600閥門閥體排火炬線溫度較高，入口側約140℃，出口側約120℃，判斷R2101B反應器出入口DN600閥門內漏或關閉不嚴，生產分廠多次嘗試各種方法關閉閥門，但無明顯效果。此期間，洗化廠也協調閥門生產廠家現場指導關閥，未取得明顯效果，廠家給出的原因是原電動頭扭矩不足導致閥門關閉不嚴。8月17日，洗化廠將該閥情況形成書面材料，報至撫順石化公司物資采購部。8月16日，從R2101B反應器卸出6桶油（200L/桶），8月20日之后多次卸油，仍不具備裝劑條件。正常情況下，反應器催化劑更換周期為60天左右，由于閥門內漏問題未解決，反應器切換時間一直在推后。9月2日，洗化廠主管生產副廠長兼安全總監張春武組織廠生產運行部、機動工程部、質量安全環保部和生產分廠相關人員討論確定R2101B反應器換劑方案，考慮到DN600閥門泄漏嚴重，而且臨近高溫熱源，反應器出口管線中存油無法卸出，無法加裝盲板，決定聯系閥門生產廠家提供一套氣動執行機構，加大力矩，進一步關嚴閥門。9月8日，氣動執行機構運抵現場，生產分廠組織將R2101B反應器出入口的4臺DN600閥門均用氣動執行機構進行了手動關閥，R2101B反應器的DN600閥門閥體排火炬線溫度入口側溫度降為43℃，出口側為87℃，生產分廠決定在氮氣保護條件下裝劑。15時30分，生產分廠副廠長兼脫氫單元工藝技術員榮青山帶人準備引氫氣活化催化劑。期間，在裝置第五層平臺脫氫反應器R2101B頂部還原氫管線入口處微開3#閥門（DN150），閥門微開后，未聽到過氣聲且R2101B反應器現場壓力表無示數，懷疑該閥不通，喊來生產分廠工藝技術員蘇龍舉到現場共同商討，認為R2101B反應器入口3#閥門閘板脫落。16時，洗化廠副廠長兼安全總監張春武來到現場，共同決定檢查、更換3#閥門。隨后榮青山安排設備員楊帆聯系工建公司五中心拆卸、檢查、更換3#閥門。楊帆填寫了3#閥門檢修《作業許可證》，榮青山填寫了《管線/設備打開許可證》。工建公司五中心五車間副主任鄭衛強帶領施工人員王立（死者）、王德新、曾祥勝（班長、監護人）拆閥，拆閥后發現3#閥門無異常。閥門拆卸作業過程中生產分廠廠長邱輝、設備副廠長王棟梁到過現場查看，工建公司五中心五車間副主任鄭衛強下平臺取零件。17時，張春武、榮青山、蘇龍舉查驗3#閥門無異常后，臨時動意引氮氣檢查還原氫管線是否暢通。在沒有恢復拆卸的3#閥門的情況下，蘇龍舉下到地面打開氮氣掃線閥，約開閥1分鐘對講機收到榮青山關閥指令立即關閉氮氣閥門。此時，輕蠟油已從拆開的3#閥門法蘭口噴出。17時03分，噴出的輕蠟油（正構烷烴C10-13、燃點350℃左右）從五層平臺透過格柵板濺落到下方運行反應器（R2101A）底部出口高溫管線裸露法蘭（約470℃），燃燒著火。此時裝置第五層平臺上（頂層）共有6人，其中洗化廠3人（張春武、榮青山、嚴增潮），工建公司五中心五車間3人（王立、王德新、曾祥勝），現場還原情況見下圖。王立、榮青山、王德新依次從平臺通道頂火逃生，王立跑在榮青山前，在逃生過程中，榮青山看到王立從四層平臺竄至二層平臺（后被消防隊員發現，經搶救無效死亡），榮青山和王德新成功逃離;曾祥勝、嚴增潮從平臺框架立柱滑至地面逃生；張春武被消防隊員在五層平臺發現，燒傷嚴重。
圖6 R2101A反應器裸露的高溫法蘭和底部溶化的保溫防護鋁皮17時02分，反應器框架4層平臺可燃氣體報警器報警，值班主任劉忠看到反應器框架處有濃煙，立即電話匯報洗化廠調度“脫氫單元著火，請派消防隊到現場救火”，并組織班組對烷基化Ⅱ套和驅油用烷基苯裝置緊急停工退守。17時04分，洗化廠調度向撫順石化公司消防隊報警；17時07分，撫順石化公司消防支隊洗化分隊3車9人到達現場進行撲救。17時05分，撫順市濱河路消防救援站接市消防指揮中心傳警，17時10分4車26人到場，了解到火場內有兩名被困人員，迅速組成偵查搜救組前往搜救，17時15分發現王立，搶救無效死亡，17時18分將被困人員張春武救出（送至沈陽消防燒傷醫院進行搶救），17時30分將火勢控制，17時48分明火撲滅。17時25分左右，撫順石化公司安環處處長宋生斌向市應急管理局電話報告了事故發生情況。王立，年齡：56歲，性別：男，民族：漢族，文化程度：初中，職務：工建公司第五檢修維護中心維修五車間臨時勞務工，傷害部位：全身，傷害程度：因身體遭受火焰高溫作用，造成身體嚴重損傷而死亡。張春武，年齡：45歲，性別：男，民族：漢族，文化程度：大學本科，職務：洗化廠主管生產副廠長兼安全總監，傷害部位：全身，傷害程度：因身體遭受火焰高溫作用，造成身體嚴重損傷致多臟器功能衰竭而死亡。（張春武于9月25日在第二次焦痂切除、植皮手術時出現呼吸衰竭、血壓波動，18時搶救無效死亡，按照《生產安全事故報告和調查處理條例 》第十三條規定，火災事故自發生之日起7日內,事故造成的傷亡人數發生變化的,應當及時補報。此次事故中張春武死亡時間超出7日，故不計入死亡人數。）本次事故損失工作日：12000天，直接經濟損失約350萬元。洗化廠生產分廠計劃投用R2101B脫氫反應器，發現還原氫管線不通，采用氮氣試通還原氫管線，將還原氫管線中積存的輕蠟油從拆開的3#閥門法蘭開口處頂出，輕蠟油從五層平臺透過格柵板噴濺到運行反應器（R2101A）底部出口高溫管線裸露法蘭上，燃燒著火造成人員傷亡和部分設施設備燒毀。1.洗化廠安全管理不到位、相關人員安全意識淡薄、未嚴格執行本單位的安全生產規章制度。相關人員違反相關作業流程，臨時動意變更作業內容。相關人員違反該公司《管線打開安全管理規范》規定、違章指揮、違章作業，敞口試通管線，導致輕蠟油噴出。2.洗化廠安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位，未及時消除生產安全事故隱患。相關閥門內漏、閥門關不嚴問題長期存在、未及時消除。3.洗化廠安全風險辨識不到位。在發現R2101B反應器入口3#閥門閘板未脫落、3#閥門正常時，未深入分析管線不通原因，未能判斷出相連的R2101A反應器入口還原氫閥門內漏可能導致物料竄入還原氫管線的安全風險；未辨識出氮氣吹掃試通管線可能存在的安全風險；未辨識出物料透過格柵板噴濺到下方高溫法蘭燃燒的安全風險。4.洗化廠脫氫單元部分設備工藝存在缺陷。兩個反應器出口僅設3#閥門和8#閥門一道閥門，一旦發生泄漏，無有效的處置措施，3#閥門和8#閥門靠近反應器側設有8字盲板，發現閥門內漏反應器450℃溫度狀態也無法更換，增加泄漏點。5.洗化廠脫氫單元部分安全設備設計、使用、維護不到位。裝置平臺共有五層，僅在第一層和第四層安設有2臺可燃氣體報警器；運行反應器底部出口管線閥門法蘭高溫裸露（約470℃），高溫法蘭上方裝置平臺為格柵板，輕蠟油透過格柵板噴濺到高溫法蘭上；現場監控視頻無法正常使用，無法對現場進行監控管理，無法調取相應影像資料。6.洗化廠脫氫單元通道設計不合理，現場作業人員沒有做好應急處置。反應器框架共有5層平臺只有1個通道，通道數量不足，不符合《石油化工企業設計防火標準》（GB50160-2008,2018版）要求；現場缺少逃生指示標志，不利于疏散逃生；通道路徑不暢，從四層平臺到三層平臺的通道位于平臺框架西側，從五層平臺到四層平臺、從三層平臺到地面的通道位于平臺框架北側，不利于現場作業人員逃生；現場作業人員安全交底不到位，應急處置措施準備不足，死者王立對事故現場逃生路線不熟悉、逃生不暢。經調查認定，撫順石化公司洗滌劑化工廠“9?9”火災一般事故是一起生產安全責任事故。1.榮青山，洗化廠生產分廠副廠長兼脫氫單元工藝技術員（已被撫順石化公司撤職），未嚴格執行本單位的安全生產規章制度，風險辨識不到位，臨時動意變更作業內容，對本次事故負有責任，建議由該單位依照有關規章制度給予處理。2.蘇龍舉，洗化廠生產分廠脫氫單元工藝技術員，未嚴格執行本單位的安全生產規章制度，風險辨識不到位，臨時動意變更作業內容，違章作業，對本次事故負有責任，建議由該單位依照有關規章制度給予處理。3.邱輝，洗化廠生產分廠廠長，未嚴格執行本單位的安全生產規章制度，對作業現場安全管理不到位，檢查安全生產狀況和排查生產安全事故隱患不到位，未履行《安全生產法》規定的安全生產職責，導致發生生產安全事故，依據《安全生產法》第九十六條規定，建議對其處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。4.張春武，洗化廠主管生產副廠長兼安全總監，履行安全生產職責不到位，在組織生產作業過程中安全風險辨識不到位，臨時動意變更作業內容，現場違章指揮，對此次事故發生負有責任，鑒于死亡，不予追究。5.郭永成，洗化廠廠長（已被撫順石化公司免職），作為洗化廠主要負責人，安全生產管理不到位，未履行《安全生產法》規定的安全生產職責，對此次事故發生負有責任，依據《安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。撫順石化公司洗化廠安全生產管理不到位，對此起事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，建議對該單位處人民幣70萬元罰款的行政處罰。（一）撫順石化公司要落實好全員安全生產責任制，要全面加強安全生產管理，要確保全公司的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實到位。（二）洗化廠要嚴格執行安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施，嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。（三）洗化廠要進一步做好安全風險辨識，針對不同風險種類及特點，識別其存在的危險、危害因素，確定風險等級，尤其是出現工況異常情況時，要做好分析研判，制定防范措施，加強應急處置，杜絕風險演變成事故。（四）洗化廠要確保安全設備設計、使用、維護到位，深入開展工藝安全風險分析，組織專業技術機構和專家對設備和工藝中存在的安全風險進行研判，解決設備和工藝存在的缺陷和問題。（五）洗化廠要深刻吸取事故教訓，確保員工養成遵章守紀、有章必循的工作習慣，堅決杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律行為，確保按照《安全生產法》開展生產經營活動。
