【簡述】：

2004年4月6日，某發電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發異常，干擾了正常操作，加上操作、監護人未嚴格執行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。

【事故經過】：

4月6日按照保護改造作業進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作，進行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產調度會后，分場主任、生產副主任（兼副書記）均到操作現場，把生產調度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當第二監護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。

6日09時05分，運行一值網控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監護人）執行值長令（省調度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯開關后，發現母聯4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯開關進行檢查，并于10時38分，對母聯4000開關進行拉合閘試驗，在分閘后發現母聯4000開關B相仍泄壓；10時41分再次聯系檢修處理，同時向省調匯報母聯開關B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯開關B相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度同意后，于12時52分，第二次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯4000開關B相仍然泄壓，繼續聯系檢修處理；12時58分，省調再次詢問母聯開關B相泄壓處理情況，值長向調度匯報；13時30分，檢修將母聯開關B相泄壓處理好，第三次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常；13時32分，監護人張某請示值長繼續操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯4000串帶春二乙線4004”操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，于是監護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯4000開關南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯4000開關向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監護人某，繼續按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關（帶春二乙線開關）、1號機發變組4011開關、#1高備變4019開關跳閘。運行的#1機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。

事故發生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯系調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關，恢復廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復送電；15時46分，#1機組與系統并列，系統恢復事故前運行方式。

【原因分析】：

1.監護人、操作人違反《電業安全工作規程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應檢查無誤后做一個“√”記號…。和第24條 操作中發生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置。

2.違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反措2.3規定“到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票并復誦，準確無誤后在監護人監護下進行操作，執行完畢該項打‘√’”。操作“漏項”直接造成事故。

3.大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發生運行人員“三番五次”地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。

4.正常220kV系統操作必須在網控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應查明原因后繼續操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。

5.管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監督不到位。“兩票三制”、“操作監護制”落實的不到位，流于形式。

6.運行人員安全培訓工作抓的不細、不實，對《安規》、《運規》的學習不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。

7.危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內有接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視。

【防范措施】：

1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關

2.操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制，認真檢查設備狀態，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的“四查：查工作票全部終結；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄”、“六清：接受命令清、布置任務清、操作聯系清、發生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清”、“六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄”之規定；【公眾號：電力鷹】

3.加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；

4.取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理，保持狀態完好。

5.開展安全生產大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產責任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規章制度、執行規程、設備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。

6.加強檢修管理，提高檢修和維護質量，制定設備專項整治實施方案，確保設備的穩定可靠。特別是對SW₂—220W開關CY₃型液壓系統泄壓的缺陷進行認真分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統泄壓的事件發生。CY₃（系列）型液壓操作系統是技術上落后的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩定性，給運行工作創造一個好的工作環境。

7.貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產工作和安全工作的計劃、布置、檢查、總結、考核五同時。以反習慣性違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執行“兩票三制”，尤其是操作票和監護制度，加強對執行和落實情況的檢查監督力度，從嚴考核。

8.加大反習慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產組織和技術措施的落實，真正做到安全生產的預控、可控、在控。

9.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。重大復雜操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監督作用，及時制止和糾正習慣性違章行為。