轉載-鷹眼研究。
2021年5月30日08時27分許，位于經開區涇渭新城陜西鈦科新材料科技有限公司在設備調試過程中，1名作業人員進入試生產爐內作業時昏倒，另2名作業人員在施救時發生窒息，導致1人死亡，1人受傷，事故直接經濟損失179.2萬元。
事故發生后，依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《陜西省安全生產條例》等法律法規，經市政府批準，成立了由市應急管理局為組長單位，市公安局、市總工會、市工信局、經開區管委會等部門組成的西安市人民政府經開“5·30”事故調查組，開展事故調查工作。同時，邀請市紀委監委參加，并聘請相關專家參與事故調查工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理意見，分析了存在問題的原因，提出了加強和改進安全生產工作的措施建議。現將有關情況報告如下：1.陜西鈦科新材料科技有限公司（以下簡稱：陜西鈦科公司）。經營范圍為一般項目：新材料技術研發；新材料技術推廣服務；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣;3D打印服務；金屬材料銷售；金屬制品銷售；金屬材料制造（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。事發時，該公司處于設備調試階段，未正式投產運行。2.西安經濟技術開發區建設有限責任公司（以下簡稱：西安經發建設公司）。經營范圍為房地產開發及銷售；工業廠房開發；基礎設施建設；物業管理；企業管理咨詢、商務信息咨詢、企業營銷策劃；水電管道安裝；室內外裝飾裝修設計、施工；建筑材料銷售；房屋廠房租賃（上述經營范圍中涉及許可項目的，憑許可證明文件、證件在有效期內經營，未經許可不得經營）。3.工業園運營管理中心。2018年4月2日，西安經濟技術開發區建設有限責任公司設立工業園運營管理中心，作為公司下設部門，獨立開展業務，負責公司工業園項目的運營服務管理工作。2021年3月25日，西安經發建設公司與陜西鈦科公司簽訂《工業園安全生產協議》，明確了雙方的責任與義務等內容：1.工業園運營管理中心對陜西鈦科公司進行安全生產檢查時，對發現的問題，現場口頭告知陜西鈦科公司進行整改完善，如未按期整改，工業園運營管理中心將以書面《整改通知單》的形式予以提醒，對于陜西鈦科公司拒不整改或未能在約定期限內完成整改閉環的，工業園運營管理中心將根據情況提請西安經發建設公司停止其相關增值服務。2.陜西鈦科公司對有重大明顯直接影響人員、資產、環境的任一類安全生產問題，無分析、無措施，拒不解決的，工業園運營管理中心將根據情況提請西安經發建設公司不再續租，對于購買產權的企業，對以上違法事實，西安經發建設公司有向政府相關執法部門說明情況的權利與義務。2021年5月30日08時13分左右，陜西鈦科公司操作工郝某某打開車間鈦粉脫氫熱處理爐的爐蓋（該熱處理爐已在5月28日17時左右停止運行）。08時27分左右，郝某某利用行吊吊鉤進入熱處理爐（深約2.1m,直徑約1.2m）內準備作業，隨即在爐內昏迷。08時28分左右，員工王某和副總經理郭某先后跳入爐內救援，2人合力將郝某某托起，法定代表人夏某、電工王某某、員工朱某某在爐外，合力將郝某某救出，隨后郭某和王某在爐內昏迷。08時32分左右，郝某某蘇醒。08時36分左右，郝某某再次進入爐內，連同其他人員將王某和郭某救出。08時41分左右，120醫護人員到達現場，將王某和郭某送往長慶油田職工醫院搶救。09時30分左右，王某經搶救無效死亡，長慶油田職工醫院出具《居民死亡醫學證明（推斷書）》中注明死亡原因為氬氣中毒（缺氧窒息）。郭某經搶救脫離危險。事故發生后，陜西鈦科公司立即將王某和郭某送往長慶油田職工醫院搶救。13時23分左右，法定代表人夏某撥打了報警電話（已超過規定的1小時內上報），公安經開分局涇渭園派出所接到報警，民警到達長慶醫院了解情況，并對事故現場進行了勘驗和調查，保留了事故經過錄像資料。相關部門和單位及時妥善處置，本次事故現場未發生次生事故，整體輿情平穩，未引發群體性社會事件。陜西鈦科公司法定代表人夏某在事故發生后未及時上報事故情況。事故直接經濟損失約179.2萬元（不含事故罰款）。事故發生后，專家組對事故現場進行了勘查，并詢問了有關人員，查閱了資料。1.事故現場位于涇渭新城創新工業園內陜西鈦科公司生產車間熱處理爐區域。2.陜西鈦科公司事發時處于設備調試階段，未正式投產運行。3.事故涉及的鈦粉脫氫熱處理爐深度約2.1m,直徑約1.2m。爐底部有一個放置物料的托盤（見圖1、圖2）4.事故發生時，真空泵進入鈦粉脫氫熱處理爐的氣體管道均位于爐內頂部（見圖3）。5.郝某某使用的是防塵口罩，不具備進入爐內的個體防護要求。1.鈦粉末制備是將海綿鈦通過氫化脫氫法(HDH)制成鈦粉，鈦的氫化是放熱反應，具有可逆性強、反應熱大等特點。在氫化過程中要控制系統氫壓，同時通入保護氣體（氬氣）加以冷卻，防止發生火災。2.陜西鈦科公司在熱處理爐中通入的保護氣體為氬氣。氬氣分子式為Ar，分子量39.95，比氫氣、空氣重，是無色無臭的惰性氣體。氬氣本身無毒,但在高濃度時有窒息作用。當空氣中氬氣濃度高于33%時,即氧氣濃度比平時減少2/3以下時,就有窒息的危險。當氬氣濃度超過50%時,出現嚴重癥狀,濃度達75%以上時,能在數分鐘內死亡。陜西鈦科公司開展熱處理爐設備調試作業前，未按照受限空間作業要求進行爐內氧氣濃度檢測，沒有連續機械通風。郝某某未佩戴專用防護用品開展作業，導致窒息暈倒。郭某和王某未采取任何個人安全防護措施施救，導致事故發生。1.陜西鈦科公司未及時、有效落實安全生產主體責任，未依據危險化學品建設項目要求落實“三同時”規定⑴；未按照規定對作業人員進行安全教育培訓⑵，未對受限空間作業現場和作業過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識,未制定相應的安全措施⑶，未按照要求對受限空間特殊作業進行審批⑷；救援作業人員不具備救援條件盲目施救。2.經開區招商一局和行政審批局對陜西鈦科公司主要產品及生產工藝屬性不了解。經開區招商一局情況掌握不清，在未對陜西鈦科公司屬于危險化學品生產企業性質進行辨識認定的情況下，將其介紹推薦至經開區創新工業園⑸。經開區行政審批局對陜西鈦科公司投資項目備案把關不嚴，落實上級有關文件規定⑹要求不到位。3.西安經發建設公司作為創新工業園運營管理單位，對陜西鈦科公司主要產品及生產工藝屬性不了解，對招商入園企業審核不嚴，園區安全檢查不深不細等問題失察。⑴《安全生產法》第二十八條生產經營單位新建、改建、擴建工程項目(以下統稱建設項目)的安全設施，必須與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。安全設施投資應當納入建設項目概算。《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》第三條第三款建設項目未經安全審查和安全設施竣工驗收的，不得開工建設或者投入生產（使用）。⑵《安全生產法》第二十五條第一款生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。⑶《安全生產法》第四十一條生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。⑷《化學品生產單位特殊作業安全規范GB30871-2014》4基本要求 4.1 作業前,作業單位和生產單位應對作業現場和作業過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識,制定相應的安全措施。4.2 作業前,應對參加作業的人員進行安全教育,主要內容如下:a) 有關作業的安全規章制度;b) 作業現場和作業過程中可能存在的危險、有害因素及應采取的具體安全措施;c) 作業過程中所使用的個體防護器具的使用方法及使用注意事項;d) 事故的預防、避險、逃生、自救、互救等知識;e) 相關事故案例和經驗、教訓。4.3 作業前,生產單位應進行如下工作:a) 對設備、管線進行隔絕、清洗、置換,并確認滿足動火、進入受限空間等作業安全要求;4.6 作業前,作業單位應辦理作業審批手續,并有相關責任人簽名確認。⑸西安市工業和信息化委員會《關于印發西安市化工行業轉型升級發展指導意見的通知》（市工信發〔2018〕175 號）按照西安市城市總體規劃，我市原則上不規劃專門的化工園區和化工產業集中區，不再審批新建涉及重點危險化學品、危險化工工藝或者構成危險化學品重大危險源的產業項目，對市級重點招商確需配套建設危險化學品生產、儲存設施的項目由市政府專題會議按照“一事一議”的原則解決。⑹西安市人民政府關于印發《西安市“鐵腕霾·保衛藍天”三年行動方案（2018—2020年）（修訂版）》的通知（市政發〔2018〕56號）1.強化源頭管控。2018年，完成生態保護紅線劃定。2019年，完成環境質量底線、資源利用上線、環境準入清單編制工作，制定更嚴格的產業準入門檻，明確禁止和限制發展的行業、生產工藝和產業目錄。積極推行區域、規劃環境影響評價，禁止新建鋼鐵、石化、化工、焦化、建材、有色等建設項目，對現有的化工、建材、有色等項目的改、擴建環境影響評價，應滿足區域、規劃環評要求。禁止新增化工園區。⑺國務院安委會辦公室《關于進一步加強危險化學品安全生產工作的指導意見》（安委辦〔2008〕26號）1.合理規劃產業安全發展布局。從2010年起，危險化學品生產、儲存建設項目必須在依法規劃的專門區域內建設，負責固定資產投資管理部門和安全監管部門不再受理沒有劃定危險化學品生產、儲存專門區域的地區提出的立項申請和安全審查申請。要通過財政、稅收、差別水電價等經濟手段，引導和推動企業結構調整、產業升級和技術進步。新的化工建設項目必須進入產業集中區或化工園區，逐步推動現有化工企業進區入園。經調查，陜西鈦科公司“5·30”一般窒息事故是一起生產安全責任事故。陜西鈦科公司未及時、有效落實安全生產主體責任，未依據危險化學品建設項目要求落實“三同時”規定；未按照規定對作業人員進行安全教育培訓，未對受限空間作業現場和作業過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識,未制定相應的安全措施，未按照要求對受限空間特殊作業進行審批；救援作業人員不具備救援條件盲目施救；對此次事故發生負有主要責任。陜西鈦科公司違反了《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》第三條第三款⑻和《安全生產法》第二十五條第一款⑼、第二十八條⑽、第四十一條⑾之規定，建議市應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項⑿之規定，依法給予行政處罰。⑻《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》第三條第三款 建設項目未經安全審查和安全設施竣工驗收的，不得開工建設或者投入生產（使用）。⑼《安全生產法》第二十五條第一款 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。⑽《安全生產法》第二十八條生產經營單位新建、改建、擴建工程項目(以下統稱建設項目)的安全設施，必須與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。安全設施投資應當納入建設項目概算。⑾《安全生產法》第四十一條生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。⑿《安全生產法》第一百零九條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。夏某，男，陜西鈦科公司法定代表人。未及時組織制定完善并實施本單位安全生產規章制度及教育和培訓計劃，安全生產工作督促檢查不到位，對事故發生負有領導責任。事故發生后未及時上報事故情況，對事故遲報負有責任。其行為違反了《安全生產法》第十八條第（三）、（五）、（七）項⒀、第八十條第二款⒁和《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款⒂之規定，建議市應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項⒃、第一百零六條第二款⒄之規定，依法給予行政處罰。⒀《安全生產法》第十八條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；（七）及時、如實報告生產安全事故。⒁《安全生產法》第八十條第二款 單位負責人接到事故報告后，應當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并按照國家有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或者遲報，不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據。⒂《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款 事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。⒃《安全生產法》第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。⒄《安全生產法》第一百零六條 生產經營單位的主要負責人在本單位發生生產安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，并由安全生產監督管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款；對逃匿的處十五日以下拘留；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。生產經營單位的主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的，依照前款規定處罰。1.經開區招商一局對陜西鈦科公司主要產品及生產工藝屬性不了解，情況掌握不清，在未對陜西鈦科公司屬于危險化學品生產企業性質進行辨識認定的情況下，將其介紹推薦至經開區創新工業園。2.經開區行政審批局對陜西鈦科公司主要產品及生產工藝屬性不了解，未認真落實禁止新建化工建設項目相關文件要求，對陜西鈦科公司投資項目備案審核不嚴。3.西安經發建設公司作為創新工業園運營管理單位，對陜西鈦科公司主要產品及生產工藝屬性不了解，對招商入園企業審核不嚴，園區安全檢查不深等問題失察。建議責成經開區招商一局、行政審批局和西安經發建設公司向經開區管委會作出書面檢查。陳某，男，經開區行政審批局員工，負責相關事項行政審批工作。未認真落實禁止新建化工建設項目相關文件要求，對陜西鈦科公司投資項目備案審核不嚴，對上述問題負有直接責任。建議市紀委監委派出經開區紀檢監察工委給予其批評教育處理。1.郭某，男，陜西鈦科公司副總經理。作業前未對受限空間作業現場可能存在的危險、有害因素進行辨識,在不具備救援條件情況下盲目施救，對事故發生負有責任。2.郝某某，男，陜西鈦科公司員工。作業前未對爐內氧氣濃度檢測，沒有連續機械通風，未佩戴專用防護用品開展作業，對事故發生負有責任。3.高某某，女,西安經發建設公司招商經理，負責公司招商銷售等工作，招商入園企業審核不嚴，對事故發生負有責任。4.馬某某，男，西安經發建設公司工業園運營管理中心主任。對園區安全生產工作管理不到位，安全檢查不深不細，對事故發生負有責任。5.趙某，男，西安經發建設公司工業園運營管理中心安全主管。對園區企業安全生產監督管理不到位，安全檢查不深不細，對事故發生負有責任。建議陜西鈦科公司和西安經發建設公司根據公司相關管理規定，對以上人員分別作出相應處理，并將處理結果書面報市應急管理局備案。（一）西安經濟技術開發區建設有限責任公司。牢固樹立科學發展、安全發展理念，高度重視園區安全生產工作，建立健全園區安全管理機構，嚴格企業入園源頭管控。深入開展園區安全風險評估，落實雙方安全生產管理職責，建立全員參與的安全風險分級管控和隱患排查治理工作機制。聯合開展“拉網式”安全生產大檢查，加強園區安全生產風險辨識，全面排查治理各類事故隱患，確保不留盲區、不留死角。（二）經開區招商一局和行政審批局。按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，認真落實關于禁止新建化工建設項目的相關要求，加強涉及化工、危險化學品項目招商、審批、備案等環節的準入把關，嚴格落實聯席會議制度，確保信息暢通，形成監管合力。（三）經開區管委會。建議責令陜西鈦科公司停止建設，撤銷該建設項目備案手續。健全完善各部門聯合會審工作機制，嚴把高危項目入口關。加強多部門聯合執法，避免出現監管盲區。經開區應急管理局要切實履行安全生產綜合監管和直接監管職責，督促行業部門落實安全生產監管責任，強化危險化學品等行業安全生產監管責任，完善工作機制，堵塞工作漏洞，避免問題再次發生。
