2020年12月30日19時10分許，賀蘭縣利明東路寧夏百新熱力有限公司發生鍋爐爆管，產生大量水蒸氣，造成4#鍋爐爐膛左側下部爐墻倒塌，將一名工人埋壓，經120現場確認后已無生命體征。

事故發生后，縣應急管理局、公安局、住房和城鄉建設局等部門相關人員第一時間趕到事故現場，了解事故情況，協調涉事企業妥善處理死者善后事宜。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局第15號令）等有關規定，縣人民政府成立了由縣政府副縣長、安委會副主任任組長，縣安委辦主任、應急管理局局長、住房和城鄉建設局局長任副組長，縣應急管理局、公安局、總工會、人社局、市場監督管理局、住房和城鄉建設局等部門人員組成的寧夏百新熱力有限公司“12.30”一人死亡事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時邀請賀蘭縣監察委、檢察院參加事故調查工作，并聘請3名專家組成專家技術組，依法對此次事故進行了調查。

調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問相關人員、專家論證、綜合分析研究等方式，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將此次事故調查情況報告如下：

一、事故有關情況

（一）事故單位基本情況。寧夏百新熱力有限公司：企業性質為有限責任公司，于2005年9月5日成立，統一社會信用代碼91640122774913524K，注冊資金1100萬元；法人代表王寧：男，身份證號640122197310******，住址：銀川市興慶區；企業主營業務：城鎮集中供熱；供熱及相關設備的銷售、安裝、維修；企業地址為賀蘭縣利民東街264號（見圖1）。企業目前有在冊員工80余人，設立安全生產管理機構，設置、配備安全管理人員，配備特種設備管理人員。

圖1：企業地址圖

（二）事故鍋爐情況。東區4#鍋爐為流化床鍋爐，鍋爐型號SHX29-1.25/115/70-AI.P，熱功率29MW，額定工作壓力1.25MPa，額定出水溫度115℃，額定回水溫度70℃，鍋爐給水量650-750M3；制造單位為：營口綠源鍋爐有限責任公司，出廠編號2011-5-40-17，制造日期為2011年8月15日。由寧夏吳忠鍋爐安裝工程有限公司安裝，并于2013年2月25日進行注冊登記，使用登記編號為鍋寧0155，注冊代碼12006401222013022975。

該鍋爐近期檢驗情況：鍋爐最近的檢驗日期為：內部檢驗日期為2019年9月23日，外部檢驗日期為2020年3月10日，內部、外部檢驗項目均在有效期內，有檢驗報告，檢驗結論為符合要求。

（三）事故鍋爐制造單位。營口綠源鍋爐有限責任公司（原營口鍋爐總廠）：持有A級鍋爐制造許可證，鍋爐產品主要用于工業用汽和民用取暖，同時承接工程總包。

（四）事故鍋爐安裝單位。寧夏吳忠市鍋爐安裝工程有限公司（已注銷）：于2002年03月01日成立，辦公地址位于吳忠市利通區古城路223號，于2002年03月01日在吳忠市市場監督管理局注冊成立，營業執照號碼91640300715098873R，注冊資本為336（萬元），公司主要從事鍋爐安裝、改造業務，范圍P≤1.6Mpa整組裝鍋爐；持有鍋爐安裝維修資質。

（五）事故鍋爐檢驗檢測單位。寧夏特種設備檢驗檢測院：辦公地址寧夏銀川市興慶區鳳凰南街193號，法人代表李濱。是由原自治區鍋爐壓力容器檢驗所與原自治區機電特種設備安全檢驗所整合成立，是寧夏回族自治區市場監督管理廳（知識產權局）直屬事業單位，承擔特種設備監督檢驗、定期檢驗、進出口檢驗、安全附件檢驗、無損檢測、節能檢測、設計文件鑒定和型式試驗等法定檢驗任務。承接政府購買的特種設備風險檢測與評估、安全評定、技術鑒定、鑒定評審等技術服務工作。為社會提供特種設備風險檢測與評估、安全評定、技術鑒定、委托檢驗檢測（檢定）和人員培訓等技術服務。

（六）4#鍋爐坍塌墻的施工情況。據企業介紹，在2012年4#鍋爐水冷壁管維修更換過程中，對該面爐墻進行過拆除、重新砌筑。合同名稱：爐墻砌筑施工合同；砌筑委托方為：寧夏百新熱力有限公司；承接方為：劉新民；合同簽訂日期：2012年8月29日。施工范圍：1、負責拆除東區供熱站4#鍋爐的爐墻并重新砌筑；2、對拆除的廢舊磚塊等垃圾進行清理。合同工期：2012年9月10日至2012年9月20日。

二、事故發生經過及應急救援處置情況

（一）事故發生經過

2020年12月30日18時00分左右，當班班長張海軍和司爐工沙新文發現鍋爐返料溫度異常，爐口出口溫度低，引風大，立即電話上報站長單海軍，站長決定停爐檢查。19:00左右：4#鍋爐開始壓火，當班人員開始對4#鍋爐準備進行檢查，秦懷忠跟著沙新文一起下樓梯去處理拉灰。沙新文打開防爆門、爐底拉開細灰管。19:10左右：沙新文操作完下灰口，準備按操作規程進行各項設備操作檢查，突然聽到“轟”一聲，就看到現場-片模糊，初步判斷鍋爐水冷壁爆管引起爐墻坍塌，當班人員立即關閉鍋爐進、出水閥門，加大引風機頻率。現場有高溫蒸汽，為防止人員燙傷，企業安全生產技術部立即禁止人員進入坍塌區，并立即通知了企業公司各部門及相關領導，于第一時間到達現場，對事故現場初步調查和了解，并啟動居民供熱應急預案。19：50分左右：企業有關人員通知當班人員準備開啟3#鍋爐，在起爐過程中發現員工秦懷忠不在崗，其他同事給秦懷忠打電話無法接通，站長李海峰立即組織人員開始四處尋找，約20：00左右在爐墻坍塌處發現秦懷忠。（坍塌場景見圖2-圖5）

圖2：4號鍋爐爐墻倒現場照片-1

圖3：4號鍋爐爐墻倒現場照片

圖4：4號鍋爐爐墻倒現場照片

圖5：4號鍋爐爐墻倒現場照片

企業人員在爐墻坍塌處發現秦懷忠后，立即撥打120急救電話，保護現場，120急救人員到達現場后，現場診斷秦懷忠已死亡。接事故報告后，企業領導立即趕赴現場進行組織處理，并打110報警。

（二）應急救援及后續處理情況。縣公安局接到報警后上報縣委辦，縣委辦向縣應急管理局轉達了事故信息，縣應急管理局、住房和城鄉建設局、縣市場監督管理局接到事故信息后，第一時間趕到事故現場，要求涉事企業積極做好家屬安撫及善后處理工作，由縣公安局封鎖事故現場。2020年12月31日，寧夏百新熱力有限公司與孫娟（秦懷忠妻子）、秦文俊（秦懷忠長子）簽訂了死亡賠償協議書，達成如下協議：寧夏百新熱力有限公司賠償死者家屬死亡賠償金、喪葬費等各項費用1220842元人民幣。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

死者：秦某忠，男，漢族，1974年6月3日出生，戶籍所在地：寧夏賀蘭縣常信鄉，身份證號：640122197406******，系寧夏百新熱力有限公司司爐工，司爐證編號640122197406031515，作業項目代號G2，批準日期2018-11-20，有效日期至2022-11-29。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失為129.0842萬元（設備維修費用：7萬元，死亡賠償金：118萬元，喪葬費：4.0842萬元）。

四、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

1.鍋爐爐墻砌筑不符合《鍋爐安裝工程施工及驗收規范》（GB 50273-2009）第8.1.8條和《工業鍋爐砌筑工程施工與驗收規范》（GB20211-2014）17.0.5條及隨機文件的要求：砌筑厚度不滿足設計要求、外砌機制磚墻與內部耐火磚墻之間未設置拉固磚、砌筑墻體與鋼柱之間無有效拉結、轉角處未錯縫砌筑、轉角處未咬茬砌筑，導致爐墻穩定性、整體性減弱（具體見圖6-9示意）；后期鍋爐運行過程中爐膛氣流沖擊及鍋爐爐管泄漏，引起的水汽作用，致使爐墻穩定性進一步降低；2020年12月30日，鍋爐左側水冷壁管泄漏的爐水浸入到爐墻內，在爐膛高溫作用下，產生一定壓力的蒸汽并在一定壓力蒸汽的作用下，最終造成該處爐墻坍塌，并導致在此處的一名員工死亡。

（二）間接原因:

1.隱患排查制度落實不到位。日常隱患排查深度不夠、質量不高，沒有發現特種設備管理方面存在的各類隱患。

2.企業設備管理不到位。爐墻砌筑沒有制定施工方案、過程控制不到位、質量驗收不到位、質量把關不到位；爐墻砌筑隊伍（人）選擇不到位，沒有選擇有業績、具備鍋爐爐墻砌筑技術能力的隊伍進行施工；技術管理不到位，專業化管理不到位，沒有制定爐墻砌筑技術方案，沒有按照特種設備的相關要求建立鍋爐技術檔案，沒有按照要求設備進行月度定期檢查并記錄等。

3.風險管理不到位。沒有建立安全風險管理制度，沒有開展危害因素辨識及風險評估工作，沒有辨識出鍋爐爐墻坍塌傷人的危害因素、沒有建立相應的防控措施。

4.現場管理不到位。安全警示不到位，爐墻等部分區域缺少安全警示標志；現場管理混亂、現場工作環境差。

（三）事故性質、等級:

綜上所述，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號），事故調查組認定：寧夏百新熱力有限公司“12.30”一般灼燙事故是一起一般生產安全事故。

五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議

寧夏百新熱力有限公司：未依法履行生產經營單位職責；未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未能及時發現并消除事故隱患，未在有較大危險因素的生產經營場所設置明顯的安全警示標志，對此次事故發生負有管理責任。該行為違反了《安全生產法》第四條、第三十二條、第三十八條第一款、第四十一條的相關規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項和《寧夏回族自治區安全生產行政處罰裁量權基準（2020）版》的規定，建議對寧夏百新熱力有限公司處以29.9萬元罰款的行政處罰。

（二）對事故責任人的責任認定及處理建議

1.王寧：寧夏百新熱力有限公司董事長，負責主持公司全面工作，分管企業市場營銷、資金保障工作。未建立健全安全生產責任制，未督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除事故隱患，未認真落實生產經營單位實際控制人安全生產工作職責，對事故發生負有領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（五）項、第十九條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項和《寧夏回族自治區安全生產行政處罰裁量權基準（2020）版》的規定，建議對王寧處以56582.01元人民幣罰款（上一年年收入百分之30%：188606.7*30%=56582.01）的罰款的行政處罰。

2.如有涉嫌犯罪的，建議公安機關依法追究刑事責任。

六、事故防范和整改措施的建議

1.寧夏百新熱力有限公司：一是生產經營單位負責人要樹立安全生產意識，切實按照法律法規的要求，建立健全生產經營單位的安全生產規章制度，督促各項工作落實。二是生產經營單位安全管理人員要依法履行安全生產管理職責。三是企業要落實安全生產的主體責任，四是加強現場管理水平。企業要加強現場警示力度，在爐墻旁等地方懸掛安全警示標識，提高員工的安全意識；采取措施改變現場工作狀況，提高現場工作環境。

2.富興街街道辦事處：要嚴格落實屬地安全監管責任，落實《寧夏回族自治區黨政領導干部安全生產責任制實施細則》，加強對轄區生產經營單位的監督檢查，監督指導企業剛性執行安全生產各項法律法規，督促企業嚴格落實安全生產主體責任，確保轄區各類生產經營單位生產經營安全。

3.市場監督管理局：要依照《中華人民共和國特種設備安全法》和《特種設備安全監察條例》嚴格落實特種設備行業主管部門責任，組織開展我縣特種設備的安全大檢查，加強對特種設備安全工作的領導，督促各有關部門依法履行監督管理職責，杜絕此類事故再次發生。

4、住房和城鄉建設局：要嚴格落實行業主管部門安全生產監管職責，強化行政執法監督，對重點工程項目、企業，要加大監督檢查頻次和非法違法行為查處力度，杜絕此類事故再次發生。

寧夏百新熱力有限公司要對本次事故負有安全管理責任的人員嚴格按照公司規章制度進行處理，并將處理結果于4月15日前報縣安委辦。

富興街街道辦、縣市場監督管理局、住房和城鄉建設局要就本單位事故整改措施落實情況進行自評，并將自評報告于2021年4月底前報縣安委辦。

本報告相關處罰在落實過程中，由于被執行人等客觀情況發生變化的，承辦單位可以根據法律法規要求的自由裁量權范圍內進行落實。

附：報告中引用的法律法規條款

2021年4月12日?