轉載。

2018年7月4日13時35分左右，上海電氣（五河）生物質熱電有限公司發生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規，縣政府成立了由縣安監局、縣市場局、縣監委、縣法制辦、縣公安局、縣發改委、縣總工會、城南工業區管委會等有關單位人員組成的事故調查組，開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。

一、基本情況

（一）相關單位情況

1.北京起重運輸機械設計研究院有限公司(以下簡稱：北京起重公司)；住所：北京市東城區雍和宮大街52號；法定代表人：唐超；成立日期：2001年3月28日。

經營范圍：主辦《起重運輸機械》；承辦《起重運輸機械》雜志國內廣告，發布外商來華廣告；物流系統、索道纜車系統、各類物料裝卸輸送系統、起重機械、運輸機械設備工程等成套設備系統的設計；工程咨詢、工程總承包；技術開發、技術轉讓、技術咨詢、技術服務、技術培訓；液力偶合器、液壓制動器、計量檢測裝置的產品設計；起重運輸機械項目監理、設備監造、產品檢測；工程招標代理；銷售開發后的產品、機械電氣設備（未取得專項許可證的項目除外）；熱力供應；機動車公共停車場服務。（企業依法自主選擇經營項目，開展經營活動；依法須經批準的項目，經相關部門批準后依法批準的內容開展經營活動，不得從事本市產業政策禁止和限制類項目的經營活動。）

公司取得以下特種設備制造許可。

經營范圍：消防自動系統工程的施工、安裝、維修；消防器材銷售、維修；辦公自動化與計算機網絡工程、技術服務；承接室內外裝飾工程；文化辦公用品、機械設備、建筑材料、裝飾材料、金屬材料、五金交電、汽車配件的銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。2.安徽省中信消防工程有限公司蚌埠分公司（以下簡稱：中信消防公司）；為安徽省中信消防工程有限公司(消防設施工程專業承包壹級；建筑裝修裝飾工程專業承包貳級)分公司;營業場所：蚌埠市光彩大市場8區29棟31號；負責人：毛華偉；成立日期：2009年8月21日。

3.上海某生物質熱電有限公司（以下簡稱：五河熱電公司），住所：五河縣城南工業區；法定代表人：肖春平；成立日期：2015年9月23日。

經營范圍：利用新能源和再生能源發電；向電網、熱網銷售電力、熱力；提供電力是從技術服務和咨詢；電力設備運行與檢修服務；生物質燃料及灰渣綜合利用業務；農林廢棄物的收購。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

（二）工程施工情況

五河熱電公司干料棚內工程包括10t秸稈抓斗式起重機（屬橋式起重機）安裝、調試工程和消防工程施工，具體情況如下：

1.北京起重公司與五河熱電公司于2016年10月29日簽訂10t秸稈抓斗式起重機采購合同，北京起重公司負責指導整個安裝、調試過程。2018年6月6日北京起重公司安排職工張某杰到五河熱電公司進行安裝指導，6月27日又安排職工吳某罡、肖某陽到五河熱電公司進行起重機的調試工作，三人工作至事故發生之日。

2.中信消防公司和五河熱電公司于2017年7月20日簽訂火災探測報警、消防控制設備和自動消防炮系統PC（設備采購、施工）總承包合同。中信消防公司在五河熱電公司干料棚進行的是消防水炮工程施工，中信消防公司安排吳某剛為項目安全負責人，事發當日，吳某剛不在現場。2018年4月開始施工，陸某、張某新受中信消防公司雇傭進行消防水炮管線安裝工作。事故當天因安裝高度（約10米）較高，兩人需使用升降機進行施工，高處作業未許可。

3.五河熱電公司安排安全專員王某負責公司的現場安全，并對干料棚的施工現場進行安全巡查、檢查。

二、事故發生經過和事故救援情況

2018年7月4日13時左右，張某杰、肖某陽、吳某罡三人進入干料棚進行起重機的調試工作，開始對起重機進行低速測試，又測試了自動啟停、自動投料，隨后對起重機進行高速測試。12時多（詳細時間陸某已記不清）張某新、陸某進入干料棚干活，張某新使用一臺升降機，陸某使用一臺升降機，13時28分左右，張某新上升升降機進行消防水炮管線的安裝，13時32分左右，張某新降下升降機并向南側移動，13時33分左右繼續上升使用升降機干活。這時，負責起重機調試的張某杰出了起重機操作間到操作間旁邊的樓梯上拿東西，肖某陽負責操作起重機，吳某罡負責從電腦上看操作過程中反映的數據，兩人都在起重機的司機室。13時35分左右，張某杰聽見有人喊“停車、停車”，隨即扭頭看見距離起重機約三米處有人使用升降機干活，也大喊“停車、停車”，隨后起重機撞到升降機，導致升降機摔倒，張某新墜落，在旁邊干活的陸某看見張某新的升降機倒下后，立即從自己的升降機下來后跑到張某新旁進行施救，并撥打了120急救電話，120趕到后，經醫生檢查張某新已無生命體征。

事故造成一人死亡，直接經濟損失約105萬元。

三、事故原因和事故性質

（一）直接原因

1.北京起重公司起重機調試人員在進行起重機調試時，未注意觀察，導致起重機駕駛室直接撞到升降機。

2.中信消防公司張某新從事高處作業防護不符合安全要求，未佩戴安全帶。

（二）間接原因

1.中信消防公司用工制度不健全；從事高處作業時現場未安排人員統一指揮，未設置作業現場安全區域，未執行危險作業許可管理制度，未落實安全防范措施，未與相關方簽訂安全管理協議。

2.北京起重公司在進行起重機調試前未向五河熱電公司了解現場施工情況，現場作業時未安排安全管理人員，未按照橋式起重機電氣調試工作大綱進行工作，也未和同一作業區域內進行生產經營活動的其他施工單位簽訂安全管理協議。

3.張某新，使用升降機從事消防管線安裝工作，起升高度達約10米，從事高處作業防護不符合安全要求，未佩戴安全帶，現場作業未認真觀察周圍環境。

4.五河熱電公司對施工單位統一協調管理不到位。

（三）事故性質

經調查組認定，上海某生物質熱電有限公司“7.4”起重傷害事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

（一）中信消防公司從事高處作業時現場未安排人員統一指揮，未設置作業現場安全區域，未落實安全防范措施，未與相關方簽訂安全管理協議，未執行危險作業許可管理制度，對事故發生負有責任，建議由縣安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，對其進行處罰。

（二）北京起重公司未能嚴格落實企業安全生產主體責任，調試人員作業時不觀察現場作業周圍環境，違反橋式抓斗起重機電氣調試工作大綱要求，在同一作業區域內進行生產經營活動，存在危及對方生產安全的作業行為時，未和相關施工方簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調，對事故發生負有責任。鑒于公司為央企所屬企業，根據有關安全生產行政處罰管轄規定，建議報請市安全生產監管部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，對其進行處罰。

（三）張某新，從事高處作業防護不符合安全要求，未佩戴安全帶，現場作業未認真觀察周圍環境，對事故發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究。

（四）五河熱電公司對施工單位統一協調管理不到位，未能及時發現相關違章作業行為，建議由其主管部門依據相關規定進行處理。

五、事故防范和整改措施

（一）北京起重公司應加強調試人員的安全培訓，尤其是調試現場的安全管理培訓，在起重機調試時，安排現場安全管理人員，要提前和購買方聯系了解，是否存在交叉作業情況；在同一作業區域內進行生產經營活動，存在危及對方生產安全的作業行為時，和相關施工方簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。

（二）中信消防公司應規范管理勞動用工，嚴格執行危險作業作業票制度，進行高處作業時確認現場作業條件是否符合安全作業要求，確認作業人員配備的勞動防護用品符合安全作業要求，設置作業現場安全區域，要和相關方簽訂安全管理協議，落實安全防范措施。

（三）五河熱電公司應加強對相關方的統一協調、管理工作，在對施工場所進行日常安全檢查時，注意工作時間和施工單位施工時間保持一致，發現各類違章行為及時制止、糾正，并要求其立即進行整改。