2021年7月3日23時45分許，在光明區新湖街道光明科學城啟動區土建工程項目工地發生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

　　事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）的有關規定，光明區人民政府批準成立了由區領導任調查組組長，區應急管理局、光明公安分局、區住房建設局、區群團工作部（總工會）為成員單位的事故調查組，并依法邀請區紀委監委派員參加，開展事故調查處理工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、查閱資料、人員問詢和專家論證等，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現事故調查完畢，具體情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發生單位概況

　　1.吊裝作業單位：深圳市凱安吊車裝卸搬運有限公司（以下簡稱“凱安吊車公司”），成立時間：2017年5月9日，法定代表人：鄧小玉，注冊資本：500萬元人民幣，統一社會信用代碼：91440300MA5EHAB84K，公司地址：深圳市龍崗區坂田街道祥龍花園2棟305，所屬行業：租賃業，經營范圍：一般經營項目是：建筑工程機械與設備租賃；從事裝卸、搬運業務；搬運吊裝服務。許可經營項目是：國內貨物道路運輸、貨物專用云運輸（集裝箱）。該公司具備吊裝搬運服務企業資質等級證書（國家一級），該公司已取得道路運輸經營許可證。

　　2.鋼結構專業分包單位：湖北中南鋼結構有限公司（以下簡稱“中南鋼結構公司”），成立時間：2008年9月4日，法定代表人：戴光保，注冊資本為6425萬人民幣，統一社會信用代碼：914211216797531393，公司地址：湖北省黃岡市團風縣團風經濟開發區城北工業園新河路北側，所屬行業：建筑業，經營范圍：箱型梁、網架、管桁架等各類輕（重）型鋼結構、多（高）層鋼結構、金屬壓型板、建筑門窗制造、安裝；建筑機械設計、制造、安裝；水工金屬結構產品加工；對外工程承包業務。建筑業企業資質證書資質類別及等級：房屋建筑工程施工總承包壹級；鋼結構工程專業承包壹級。

　　（二）事故相關單位概況

　　1.建設單位：深圳市光明區建筑工務署，深圳市光明區人民政府工作部門，地址：深圳市光明區光明街道華夏路光明商會大廈8-10層。

　　2.代建單位：同濟大學建筑設計研究院（集團）有限公司（以下簡稱“同濟大學建筑研究院”），成立時間：1995年4月25日，法定代表人：湯朔寧，注冊資本：6000萬元人民幣，統一社會信用代碼：9131000013328457XD，公司地址：上海市赤峰路65號，所屬行業：專業技術服務業，經營范圍：國內外工程勘察設計、工程咨詢、工程管理服務、工程總承包、規劃管理及其他專業技術服務，投資管理。建筑業企業資質證書資質類別及等級：工程設計建筑行業甲級。

　　3.監理單位：深圳市合創建設工程顧問有限公司（以下簡稱“合創顧問公司”），成立時間：2003年9月，法定代表人：常運青，注冊資本：5000萬元人民幣，統一社會信用代碼：91440300754291430W，公司地址：深圳市福田區彩田南路中深花園A座1012，所屬行業：商務服務業，經營范圍：一般經營項目是：投資咨詢；工程項目管理、工程施工、工程技術咨詢、工程招標代理。許可經營項目是：工程招標代理。建筑業企業資質證書資質類別及等級：工程監理綜合資質、工程造價咨詢甲級、工程招標代理甲級，工程咨詢丙級、房屋建筑工程及市政公用工程施工總承包三級。

　　4.施工總承包單位：中建三局集團有限公司（以下簡稱“中建三局公司”），成立時間：2003年12月29日，法定代表人：陳衛國，注冊資本：1350000萬元人民幣，統一社會信用代碼：91420000757013137P，公司地址：武漢市關山路552號，所屬行業：建筑業，經營范圍：各類建筑工程總承包、施工、咨詢、建筑技術開發與轉讓、機械設備租賃、路橋建設，建筑工程、人防工程設計，機電設備銷售；污水處理設備銷售及環保設備銷售，建筑業企業資質證書資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級；公路工程施工總承包特級；市政公用工程施工總承包特級。

　　（三）事故工程項目概況

　　事故工程為光明科學城啟動區土建工程（一期），地址位于光明區新湖街道羌下一路與永創路交界處，建設用地面積為46750平方米。其中一期包含三棟塔樓，1棟A座為綜合研究院，由17層高的塔樓及2層的裙房組成，1棟B座和1棟C座為兩棟宿舍樓（宿舍1和宿舍2）。

　　2018年12月，代建單位同濟大學建筑研究院與中建三局公司簽訂《深圳市建筑工程施工合同》，約定由中建三局公司總承包光明科學城啟動區土建工程項目，工程建設面積46750平方米，合同總價款為222301.7937萬元。

　　2019年12月10日，中建三局公司與中南鋼結構公司簽訂《中建三局集團有限公司光明科學城項目鋼結構工程專業分包承包合同文件》，工程總價款為4585.96萬元，約定由中南鋼結構公司負責光明科學城項目鋼結構工程。2020年4月15日，中南鋼結構公司授權黃強為公司代理人（項目經理），負責光明科學城項目鋼結構工程專業分包工程。

　　2021年7月初，中南鋼結構公司通過邱兵個人聯系到凱安吊車公司，并租賃了凱安吊車公司一臺130t汽車起重機，用于鋼掛板吊裝作業，因工期只有一天，中南鋼結構公司與凱安吊車公司未簽訂書面合同，約定工程款為7000元。

　　（四）涉事吊車相關情況

　　涉事吊車名稱為汽車起重機。事發時，涉事吊車向左傾翻在地面，車頭向南，車尾向北，安裝有1個12t配重，周邊未見8t汽車起重機和平板運輸車，涉事吊車臨時車牌號為湘H41071，該吊車品牌及型號為ZLJ5553JQZ130H，產品特征號為ZTC1300H863，最大額定起重量×工作幅度為130000kg×3m，外形尺寸（長×寬×高）為16640mm×3000mm×4000mm，車輛識別代號為L5E6H5D45MA004368，出廠編號為4368，生產日期為2021年06月，制造單位為：中聯重科股份有限公司。

　　二、事故發生經過、應急救援情況

　　（一）事故發生經過

　　2021年7月3日13時30分許，凱安吊車公司吊車司機何志彬、吊車司索工錢先建等4人進入光明科學城啟動區土建項目工地準備進行鋼掛板吊裝作業。其中，司索工錢先建負責吊車吊裝作業、指揮工作，司機鄧樹亦操作另一臺小吊車（8t）輔助涉事大吊車（130t）進行吊裝作業，工人陳志金負責現場看護作業，平板運輸車司機楊忠偉負責運輸涉事大吊車的配重、支腿墊板、副臂等附件。在準備工作完成以后，何志彬等工人開始進行鋼掛板吊裝作業，其中何志彬負責操作涉事大吊車，錢先建負責吊裝作業和指揮司機何志彬，二人使用對講機進行聯絡。晚上20時30分許，鋼掛板吊裝作業全部完成，何志彬將涉事大吊車主臂回收至30米位置并轉到車頭方向后，與其余四人離開工地去吃晚飯。

　　晚上22時許，何志彬及其余四人返回工地，進行吊車收回作業。其中，何志彬先把吊車主臂全部收回，由鄧樹亦操作小吊車將吊車副臂拆下并放置在地面，何志彬繼續操作大吊車將配重吊運至平板運輸車上。隨后，司索工錢先建指揮司機何志彬將大吊車的4個支腿的垂直油缸提起，把4個支腿的水平油缸調節到半伸狀態，然后使4個支腿撐起整車，4個支腿下方均未墊支腿墊板；何志彬操作吊車將4件支腿墊板吊運至平板運輸車上。何志彬操作吊臂做順時針回轉（未變幅、起吊）準備吊運吊車左后方副臂，在吊臂回轉過程中涉事大吊車突然整體向左傾倒，左后支腿陷入地面內，同時吊臂打擊到司索工錢先建，導致錢先建受傷。

　　經查：

　　1.涉事吊車司索工錢先建已取得建筑起重信號司索工證書（技能等級：中級），吊車司機何志彬已取得流動式起重機司機證書。

　　2.事發時，汽車起重機的吊臂正在進行順時針回轉（吊臂從正后方向左后方擺動），當吊臂回轉到左后支腿上方附近時，涉事吊車失穩向左傾翻，左后支腿下方的混凝土受力破碎并發生下沉。

　　3.經廣東省質量監督機械檢驗站對涉事項目工地的安全生產情況及事故現場進行勘驗：

　　（1）經勘查，車輛通道與事故現場交界處為排水溝，排水溝上有1件厚20mm的鋼板，該鋼板從車輛通道向事故現場傾斜，測得傾斜角度約為5°，從涉事吊車的停放位置來看，事發時該吊車的右后支腿支撐在20mm鋼板上。事發時，該吊車的右后支腿壓在下部中空的20mm鋼板上，未支撐在墊板或方形枕木上，該鋼板的強度比墊板低，涉事吊車在作業過程中，20mm鋼板容易發生變形而導致車輛傾側，不滿足JGJ276-2012《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》第3.0.5條規定：起重設備的通行道路應平整，承載力應滿足設備通行要求。

　　（2）經勘查，事故現場周邊的場地主要用于堆放建筑材料及作出入通道使用，非車輛行駛通道，測得涉事吊車左后支腿陷入處的水泥面厚約100mm，地面形成的凹陷面積約1.5m×0.7m，左后支腿整體陷入水泥面下部的泥土中，凹陷部位未見排水溝、排水管等構筑物，其周邊的水泥面及內部泥土未見有坍塌或形成空洞現象，凹陷部位內有大量液壓油和柴油，且長期不退，說明該凹陷部位的水泥面下部不存在空洞，涉事吊車左后支腿陷入的主要原因是該吊車的自重及傾翻時的沖擊力所致。

　　（3）中建三局公司《起重吊裝安全專項施工方案》第4.1條規定：全部伸出支腿，在撐腳板下墊面積不小于2m*2m的鋼板；及第七條規定：作業前，應全部伸出支腿，并在撐腳板下墊方木。因此光明科學城啟動區施工工地內使用汽車起重機進行吊裝作業時，必須墊墊板或方形枕木，而事發時，涉事司索工指揮吊車司機在涉事吊車的4個支腿均沒有支撐在墊板或方形枕木上的情況下進行吊裝作業，違反了《起重吊裝安全專項施工方案》作業要求，不滿足JGJ276-2012《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》第3.0.1條規定：起重吊裝作業前，必須編制吊裝作業的專項施工方案，并應進行安全技術措施交底；作業中，未經技術負責人批準，不得隨意更改。

　　（4）綜上所述，涉事吊車左后支腿處的地面不存在空洞，事發時，司索工指揮吊車作業，涉事大吊車在回轉過程中各支腿未墊墊板或方形枕木，左后支腿會壓壞地面的混凝土。

　　4.凱安吊車公司未落實對吊裝作業工人的安全生產教育和培訓工作，對作業工人的安全培訓教育僅停留在口頭上，口頭教育司索工錢先建等工人注意安全，未提供培訓和考核記錄。

　　5.中南鋼結構公司未安排專門人員進行現場安全管理，未與凱安吊車公司簽訂安全生產管理協議，未能及時發現凱安吊車公司吊裝作業班組工人違章作業的安全問題并及時督促整改。

　　6.中建三局公司在光明科學城啟動區土建工程設立了項目經理部及安全生產管理機構，配備了專職的安全生產管理人員；建立了安全生產責任制，組織制定了各項安全生產規章制度和操作規程；組織制定并實施了安全生產教育和培訓計劃，有對專業分包單位進行安全技術交底；定期開展施工現場安全檢查和隱患排查；與專業分包單位簽訂了安全管理協議書并約定了各自的安全管理責任。

　　（二）事故應急救援情況

　　事故發生后，項目工地管理人員立即展開救援工作，撥打120急救電話，將錢先建送往中山大學第七附屬醫院進行救治，后經搶救無效后死亡。7月4日2時許，區總值班室接新湖街道報告事故信息情況，區應急管理局、光明公安分局、區住房建設局等部門及轄區街道接報事故信息后，第一時間趕赴事故現場應急處置。本起事故應急救援及時，相關政府部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

　　三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失情況

　　（一）事故造成的人員傷亡情況

　　事故造成1人死亡。錢先建（死者），男，漢族，系凱安吊車公司臨時雇傭吊車司索工，身份證地址：廣東省連州市保安鎮。

　　（二）事故造成的直接經濟損失

　　事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986），核定事故造成直接經濟損失約人民幣210萬元。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　凱安吊車公司司索工錢先建安全意識淡薄，在涉事大吊車收回吊臂過程中各支腿未墊墊板的情況下，指揮吊車司機進行吊副臂作業，當吊臂回轉到左后支腿上方附近時，吊車因操作不當失穩向左傾翻，吊車左后支腿壓壞地面混凝土并發生下沉，造成事故發生。

　　（二）間接原因

　　1.中南鋼結構公司及其項目負責人黃強，作業現場安全管理缺失，未安排專門人員進行現場安全管理；未與凱安吊車公司簽訂安全生產管理協議，對凱安吊車公司在項目工地的安全生產工作統一協調管理不到位，未能及時發現凱安吊車公司吊裝作業工人操作不當的安全問題并及時督促整改。

　　2.凱安吊車公司對吊裝作業工人安全生產教育和培訓不到位，導致吊裝作業人員安全意識淡薄，違反《汽車起重機操作手冊》的要求進行施工作業；未落實事故隱患排查治理工作，采取技術管理措施及時發現并消除工人操作不當的事故隱患。

　　3.凱安吊車公司主要負責人鄧小玉，未落實對吊裝作業人員的安全生產教育和培訓工作；未認真督促、檢查吊裝作業安全生產工作，及時消除工人操作不當的事故隱患。

　　（三）事故性質

　　調查組認為，本起事故是一起因吊裝公司及其管理人員安全管理不到位、作業人員操作不當而引起的一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的

　　責任認定和追究提出如下意見：

　　（一）事故責任單位

　　1.凱安吊車公司未履行安全生產管理職責，未落實對吊裝作業人員的安全生產教育和培訓工作，導致作業人員安全意識淡薄；未落實事故隱患排查治理工作，采取技術管理措施，及時發現并消除工人作業過程中操作不當的事故隱患；其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五第一款、第三十八條第一款的規定,對本起事故發生負有責任,建議由深圳市光明區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其進行處理。

　　2.中南鋼結構公司未落實安全生產主體責任，未安排專門人員進行現場安全管理；未與凱安吊車公司簽訂安全生產管理協議，對凱安吊車公司在項目工地的安全生產工作管理不力，未能及時發現凱安吊車公司吊裝作業人員操作不當的安全問題并及時督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十條、四十六條第二款的規定,對本起事故發生負有責任,建議由深圳市光明區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其進行處理。

　　（二）事故責任人員

　　1.凱安吊車公司主要負責人鄧小玉，未履行安全生產管理職責，未落實對吊裝作業人員的安全生產教育和培訓工作；未督促、檢查吊裝作業安全生產工作，及時消除作業人員操作不當的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第三項、第五項的規定,對本起事故發生負有管理責任,建議由深圳市光明區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其進行處理。

　　2.中南鋼結構公司項目負責人黃強，未履行安全生產管理職責，施工現場安全管理不到位；未認真督促、檢查本項目的安全生產工作，未及時消除吊裝作業工人操作不當的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項的規定,對本起事故發生負有管理責任,建議由深圳市光明區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其進行處理。

　　3.凱安吊車公司吊車作業司索工錢先建安全意識淡薄，在指揮吊車作業中吊車支腿下方未墊墊板的情況下進行吊裝作業，造成事故發生，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，涉嫌重大責任事故罪，應對本起事故發生負直接責任，鑒于其已經死亡，建議免予追究其責任。

　　六、政府部門管理情況

　　（一）深圳市光明區建筑工務署安全監管履職情況：

　　2021年1月至7月，光明區建筑工務署組織召開光明科學城啟動區土建工程項目工程例會23次并形成工程例會紀要；向施工單位發出罰單5份，共罰2.3萬元；對光明科學城啟動區項目巡查了9次，發出安全巡查工作日報監督文書9份。其中，要求參建單位做好現場的安全文明施工，總包單位要督促各分包單位加強勞務人員的安全教育，以及加強塔吊、汽車吊、吊籃、施工電梯的檢查，加強對工人的安全交底，確保項目的安全施工。

　　（二）區住房和建設局安全監管履職情況：

　　科學城啟動區土建工程項目自開工以來，區住房和建設局按照法律法規及《施工安全監督計劃書》的要求，對項目加強監管，對違法行為嚴厲處罰。截至事故發生當日，共下發監督檢查意見書65份，責令整改通知書46份，責令停工通知書9份，黃色警示2份，廣東省施工質量安全違規行為記分通知書76份，行政處罰2次。針對抽查發現的問題，要求各責任主體按“三定原則”進行整改，并舉一反三、全面排查安全隱患，積極自查改進，持續加強安全生產工作。抽查發現的問題均已整改完成，復查合格。

　　七、事故防范措施和整改建議

　　（一）事故項目各參建單位要深刻反思、立即整頓，全面排查安全管理中存在的薄弱環節，認真組織事故分析，抓好安全管理深層次問題排查整改，加強作業風險防范，采取強有力措施杜絕安全事故發生，做到以下要求：

　　1.各施工作業單位要切實履行安全生產主體責任，對照安全生產法律法規責任清單認真履責；各級管理人員和各類作業人員要對照本崗位工作職責和安全責任，完善安全責任清單，切實照單履責；健全作業風險管控機制，認真執行作業票管理制度要求，嚴格風險管控工作監督，審核把關風險管控措施，深入排查各類事故隱患，強化高風險作業安全管理。

　　2.各施工作業單位應加強現場安全管理。細化現場作業管控和風險辨識，嚴格落實施工方案審核工作，強化到崗到位執行，切實維護作業現場安全生產秩序。

　　3.中建三局公司要加強對項目的安全管理，督促相關單位認真落實安全技術交底和安全操作規程，結合施工實際情況完善各項安全施工措施。

　　（二）光明區建筑工務署要加強工程安全監管，建立生產安全事故防范長效工作機制，切實采取有力措施，消除各類事故隱患。繼續加大安全生產宣傳教育，壓實安全生產責任，從嚴從細排查整治各類安全隱患，對安全檢查過程中發現的問題，及時督促施工單位進行整改，做到隱患排查治理閉環。

　　（三）區住房建設局應以此為戒，加強安全監管。一是繼續加強安全生產宣傳教育力度，強化安全生產知識培訓；二是加大執法檢查巡查力度，組織開展行業領域安全生產專項檢查行動，特別是對于高處墜落、機械傷害、物體打擊、觸電等重點部位和環節，及時消除事故隱患。

　　光明區新湖街道光明科學城啟動區

　　“7·3”起重傷害事故調查組