2021年10月19日10時40分左右，在南山區招商街道沿山路與工業五路交匯處臨海攬山御園工程工地，發生一起高墜事故，造成1名工人死亡，直接經濟損失約125萬元人民幣。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，并報請區政府批準，成立了由區領導任組長，區應急管理局、區住房建設局、南山公安分局、區總工會等部門組成的事故調查組，并聘請專家協助開展技術調查分析。

　　事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現形成報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故地點概況

　　事發地點位于南山區招商街道沿山路與工業五路交匯處臨海攬山御園工程工地7#樓5#塔吊。事發時，深圳市宏豐達機械設備有限公司正在進行塔吊維修作業。

　　（二）事故工程概況

　　事故工程為臨海攬山御園項目，占地面積約4萬㎡，總建筑面積約29萬㎡，由5棟超高層住宅、2棟超高層商務公寓、1棟高層保障性住房、7棟多層住宅、1棟幼兒園組成，總造價約30.73億元人民幣。

　　（三）事故相關單位情況

　　建設單位：深圳市富諾房地產開發有限公司（以下簡稱富諾地產公司），住所：深圳市福田區蓮花街道益田路6009號新世界商務中心2701室，企業類型：有限責任公司，法定代表人：黃某，經營范圍：房地產開發；建筑起重機械設備租賃。

　　施工總承包單位：湖南省第四工程有限公司（以下簡稱湖南第四工程公司），住所：湖南省邵陽市雙清區東大路675號，企業類型：有限責任公司（國有獨資），法定代表人：吳某利，經營范圍：承包各類通用工業與民用建筑項目的建筑施工（包括裝飾、市政公用、地基與基礎、打樁、鋼結構、高聳構筑物、環保、水電、水利、消防、警報、電梯、通風空調、園林綠化工程）等。建筑業資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級等。

　　事故塔吊安裝拆卸及維保單位：深圳市宏豐達機械設備有限公司（以下簡稱宏豐達公司），住所：深圳市光明新區公明街道塘尾社區光明壹號花園3棟2002室 ，企業類型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：廖某民，經營范圍：建筑機械設備及配件的上門安裝、維護、保養、租賃，五金制品的銷售，國內貿易、貨物及技術進出口。建筑業資質類別及等級：起重設備安裝工程專業承包二級。

　　監理單位：深圳市九州建設技術股份有限公司（以下簡稱九州建設公司），住所：深圳市福田區卓越梅林中心廣場（南區）B座17層1701、1710號，企業類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），法定代表人：張某發，經營范圍：從事建設工程全過程的技術服務；專業提供工程咨詢、工程設計、招標代理、造價咨詢、工程監理、項目管理、項目代建、工程質量安全評價、工程檢測、物業顧問、項目總承包業務等。

　　事故塔吊產權單位：深圳市新世界房地產開發有限公司（以下簡稱新世界房地產公司），住所：深圳市福田區蓮花街道益田路6009號新世界商務中心5303室，企業類型：有限責任公司，法定代表人：黃某，經營范圍：在合法取得土地使用權范圍內從事房地產開發經營業務；建筑起重機械設備租賃。

　　事故塔吊生產單位：沈陽三洋建筑機械有限公司（以下簡稱沈陽三洋公司），住所：遼寧省沈陽市大東區沈北路152號，企業類型：其他有限責任公司，法定代表人：王某力，經營范圍：起重機械、工程機械及部件、鋼結構、電梯、自動扶梯、立體停車庫及配件制造；機械加工、修理；起重機械租賃等。

　　經查，2018年3月9日，富諾地產公司與湖南第四工程公司簽訂《深圳市建設工程施工（單價）合同》（合同編號：NS201809180），合同約定由湖南第四工程公司承擔臨海攬山御園項目工程的施工。2012年10月30日，新世界房地產公司與沈陽三洋公司簽訂了《塔吊銷售合同》，新世界房地產公司向沈陽三洋公司購買了事故塔吊。2018年，湖南第四工程公司與新世界房地產公司簽訂了《臨海攬山御園項目塔吊租賃合同》，新世界房地產公司將事故塔吊出租給湖南第四工程公司用于臨海攬山御園工程項目。2018年9月28日，湖南第四工程有限公司與宏豐達公司簽訂了《塔機安裝合同》，事故塔吊由宏豐達公司在事故工地進行安裝，現場編號為5#。2018年11月26日，第三方檢驗公司深圳市華升安全檢驗有限公司對5#塔吊進行了安裝檢驗并出具結論為“合格”的檢驗評定報告（該塔吊使用過程中分別在2019年6月6日、2020年6月18日、2020年10月8日由第三方檢驗公司進行檢驗評定，檢驗評定結論均為“合格”）。2018年11月29日，事故工程項目部組織總承包單位、使用單位、安裝單位、產權單位、監理單位對5#塔吊進行安裝驗收，并出具結論為“驗收合格”的驗收表。2018年11月28日，湖南第四工程公司與宏豐達公司簽訂了《塔式起重機維修保養協議》，約定由宏豐達公司負責事故塔吊的維修保養。2021年7月10日，湖南第四工程公司與宏豐達公司簽訂了《塔機拆卸合同》，事故塔吊于2021年10月11日開始由宏豐達公司進行降節拆除。

　　事故工程行業主管部門為區住房建設局，區住房建設局施工安全監督站依據相關法律法規對該工程開展監督檢查工作。事故發生后，2021年10月19日，區住房建設局責令該工程全面停工整改，并對建設單位、施工單位、監理單位進行約談。

　　（四）事故現場勘查情況

　　1.事發地點位于南山區招商街道沿山路與工業五路交匯處臨海攬山御園工程，事發位置位于工地7#樓5#塔吊。（見圖1）

圖1：事故現場

　　2.事故現場5#塔吊從裙樓地面至塔吊回轉總成有9個標準節未拆除，經現場測量，塔吊標準節尺寸（長寬高）為2m×2m×3m，套架作業平臺距地面約27m。在套架作業平臺四周放置多條安全帶；標準節內未見直立爬梯休息平臺（不符合國家標準）；死者墜落高度約20米（見圖2、圖3、圖4）。

圖2：塔吊套架作業平臺及安全帶

圖3：塔吊直立爬梯缺少休息平臺

圖4：死者墜落路徑

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　根據湖南第四工程公司與宏豐達公司簽訂的《塔機拆卸合同》，2021年10月11日，宏豐達公司工人開始降節拆除事故工地5#塔吊。10月15日，在拆除過程中，工人發現塔吊頂升油缸有異常抖動，宏豐達公司現場管理人員孫某宏便聯系沈陽三洋公司技術人員姜某深，要求其到場維修（孫某宏與姜某深之前因工作關系相識，其聯系姜某深到場維修未通過沈陽三洋公司，宏豐達公司與沈陽三洋公司也未簽訂維修合同）。10月18日下午，工人降節拆卸至第一道附墻上方第9標準節時，塔吊頂升油缸抖動加劇，隨即降節拆卸作業暫停（此時5#塔吊還剩下9個標準節，標準節內的直立爬梯休息平臺已被提前拆除）。

　　10月19日9時20分左右，姜某深到達事故工地，隨即與宏豐達公司塔吊司機孫某A、輔助工孫某B一起登上5#塔吊套架作業平臺，孫某A和孫某B協助姜某深更換了有故障的頂升油缸。10時40分左右，維修工作完成，姜某深從套架作業平臺沿直立爬梯往地面攀爬，孫某A則待在塔吊駕駛室，孫某B在作業平臺收拾工具。突然，孫某B聽見異常聲響，往下看時，發現姜某深墜落至塔吊裙樓封閉平臺上。孫某B立即下到地面，和現場工友一起開車將姜某深送至蛇口醫院搶救，但姜某深經搶救無效死亡。接報后，南山公安分局、區應急管理局、區住房建設局、招商街道辦等相關部門趕赴現場進行處置。事故發生后信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，應急處置得當。

　　經南山公安分局調查及法醫檢驗，姜某深死亡原因符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其胸腹部損傷）并發創傷、失血性休克死亡，排除他殺。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，死者姜某深，男，39歲，遼寧人，系沈陽三洋公司員工。

　　事故造成直接經濟損失約125萬元人民幣。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　姜某深沿塔吊直立爬梯往地面攀爬過程中不慎失穩，墜落至塔吊裙樓封閉平臺上。

　　（二）間接原因

　　1.宏豐達公司安全管理存在問題：（1）現場安全管理不到位，在塔吊頂升油缸發生故障，需要維修人員攀爬塔吊直立爬梯的情況下，提前拆卸了塔吊的休息平臺（不符合國家標準），導致存在安全隱患；（2）未通過正規途徑委托有資質的公司提供維修服務；（3）公司法定代表人廖某民，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

　　2.湖南第四工程公司安全管理存在問題：（1）對分包單位安全生產工作統一協調、管理不到位，未及時發現和消除作業現場存在的安全隱患；（2）公司項目經理蘇某海，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

　　3.九州建設公司，未全面履行安全監理工作職責，對施工現場監理不到位。

　　（三）事故性質

　　該事故是一起一般生產安全事故。

　　五、對事故相關單位和人員的處理建議

　　（一）建議給予行政處罰的單位和人員

　　1.宏豐達公司，現場安全管理不到位，在塔吊頂升油缸發生故障，需要維修人員攀爬塔吊直立爬梯的情況下，提前拆卸了塔吊的休息平臺（不符合國家標準），導致存在安全隱患；未通過正規途徑委托有資質的公司提供維修服務，對事故發生負有主要管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由區住房建設局依據建筑行業相關規定對其進行處理。

　　2.宏豐達公司法定代表人廖某民，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有主要領導責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由區住房建設局依據建筑行業相關規定對其進行處理。

　　3.湖南第四工程公司，對分包單位安全生產工作統一協調、管理不到位，未及時發現和消除作業現場存在的安全隱患，對事故發生負有管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由區住房建設局依據建筑行業相關規定對其進行處理。

　　4.湖南第四工程公司項目經理蘇某海，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由區住房建設局依據建筑行業相關規定對其進行處理。

　　5.九州建設公司，未全面履行安全監理工作職責，對施工現場監理不到位。建議由區住房建設局依據建筑行業相關規定對其進行處理。

　　（三）其他處理建議

　　宏豐達公司現場管理人員孫某宏；湖南第四工程公司分管生產安全的副總經理唐某祥、項目安全員陳某建在履行安全生產管理職責方面存在不足。責成各公司按照公司內部相關規定進行處理，并將處理結果報區應急管理局。

　　（四）政府相關管理單位人員履職情況的調查意見

　　事故調查組未發現政府相關管理單位人員履職不到位的線索，事故情況已通報區紀委監委。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）宏豐達公司要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，進一步落實安全生產主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的教訓，加強對施工現場的安全管理，加強對施工現場安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產教育培訓，全面提高安全生產意識；要健全完善安全生產責任制和安全生產規章制度，結合工作實際對各項安全操作規程和專項施工方案進行全面梳理，實施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產水平。

　　（二）湖南第四工程公司要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，進一步落實安全生產主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的教訓，加強對分包單位安全生產工作的統一協調、管理，督促分包單位加強對施工現場安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產教育培訓。

　　（三）九州建設公司要建立健全公司的管理制度，加大監理力度，強化施工現場的安全巡查，及時發現各類生產安全事故隱患并督促施工單位采取切實有效的整改措施落實整改。

　　（四）富諾地產公司要督促施工單位和監理單位嚴格落實安全生產職責，牽頭組織并督促各施工單位開展一次全方位的安全風險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓。

　　（五）沈陽三洋公司要進一步完善公司各項規章制度，加強對公司員工的內部管理，嚴防公司員工私自接單。

　　（六）區住房建設局要進一步加大對區管工程的監管力度，督促企業建立健全自我約束、持續改進的內生機制，采取有針對性的監督措施，有效落實企業主體責任，嚴防類似事故再次發生。