2022年3月29日12時24分，某鋼鐵公司煉鐵廠（以下簡稱：煉鐵廠）4#高爐爐前2#鐵口處發生一起一名工人被出鐵口擋渣板砸傷，后經搶救無效死亡的生產安全事故。

一、基本情況 

（一）死者基本情況 

　　屈某某，男，23歲，2022年2月19日入職上海隆好企業外包服務有限公司，其崗位為煉鐵廠4#高爐爐前工，事發時為學徒工，未經專門的安全作業培訓，取得爐前工操作資格。 

（二）相關企業基本情況 

　　1、業主單位：*********有限公司

　　2、外協單位（勞務派遣）：上海隆好企業外包服務有限公司（民營）；

二、事故發生現場及經過情況  

（一）事故發生現場 

　　事發位置高爐容積為2500m3，設置3個出鐵口，即：1#、2#、3#出鐵口，每個出鐵口上方均設置除塵罩，并在相應主鐵溝上方除塵罩外延至撇渣器段，采用分體可移動式蓋板進行封閉，其結構形式為一塊立式擋渣板和一段臥式溝蓋板組成（詳見圖1正常情況下的全景圖），煉鐵廠普鐵4#高爐于2022年1月底建成并試生產。 

　　圖1  4#高爐2#出鐵口 

　　事故發生前，4#高爐的1#、3#出鐵口處于輪流出鐵狀態，2#出鐵口及其鐵溝處于維修后的備用烘烤狀態，其主溝立式擋渣板和臥式蓋板尚未就位。 

（二）事故發生經過 

　　2022年3月29日12時20分，煉鐵廠4#高爐爐前2#鐵溝烘烤完后準備恢復鐵口擋渣板，爐前大班長李某手持遙控器操作行車恢復立式擋渣板和臥式蓋板（見圖2），并將鐵口立式擋渣板（見圖3）起吊復位后脫鉤。至12時24分，上海隆好公司爐前工屈某某開始清理鐵口處的天然氣皮管（見圖4），為李某起吊另一塊鐵溝橫向蓋板清除障礙，此時屈某某發現皮管前端被擋渣板壓住，便走到擋渣板正下方的渣溝內拉拽天然氣皮管時，被突然倒下擋渣板壓倒，后經搶救無效死亡。 

圖2臥式蓋板

圖3 立式擋渣板

圖4 天然氣皮管

三、事故原因分析 

（一）事故直接原因 

　　死者屈某某，為新進員工，安全意識淡薄，且風險辨識能力不足，其在危險作業區域作業前未進行安全措施確認，就靠近剛復位脫鉤未固定支撐的出鐵口立式擋渣板正下方的渣溝內，進行拽拉清理壓在擋渣板正下方的天然氣皮管，該行為缺乏自我保護意識，致使豎立的擋渣板受外力影響，重心失穩傾斜倒下壓砸屈某某頭部導致傷亡，是造成這次事故發生的直接原因。 

（二）事故間接原因 

　　1、外協單位上海隆好企業外包服務有限公司，落實企業安全生產主體責任不到位，對新進員工安全教育培訓不到位，導致新進員工對危險作業區域、作業環境及作業事項風險辨識不到位，作業現場缺乏有效監管檢查，在作業過程中未及時制止和排除事故隱患，且對生產現場5S管理不到位，作業場地雜亂，烘烤完成后對所使用的天然氣皮管未及時清理至定置點，為事故留下隱患。 

　　2、業主單位對煉鐵廠普鐵高爐作業區爐前作業生產協力業務項目安全管理不到位、對煉鐵廠4#高爐作業現場監護不力、缺乏有效監督檢查。 

　　3、煉鐵廠4#高爐爐前大班長李某，為盡快恢復具備生產條件，在未確認現場條件符合與否前，就實施吊裝出鐵口立式擋渣板，且未按操作規程所規定的吊裝復位順序，應提前清理鐵渣、整理墊底沙子和天然氣皮管的操作要求，致使豎立的立式擋渣板復位脫鉤后處于不穩狀態，同時對協力單位新進員工不安全行為未及時制止。 

　　四、事故性質 

　　經調查認定，本起事故是一起一般生產安全責任事故。