日前，《西麗街道地鐵13號線留仙洞站工程“7.20”一般物體打擊事故調查報告》已經區政府批復，現予公布。

2022年10月21日

2022年7月20日7時50分左右，在南山區西麗街道地鐵13號線留仙洞站工程施工現場，附屬1號風亭組圍護樁的1個混凝土塊脫落，砸中下方1名準備進行圍護樁打孔作業的工人。事故造成1人死亡，直接經濟損失約180萬元人民幣。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，并報請區政府批準，成立了由區領導任組長，市住房建設局、區應急管理局、南山公安分局、區總工會等部門組成的事故調查組，并聘請專家協助開展技術調查分析。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現形成報告如下：

一、基本情況

（一）事故地點概況

事發地點位于南山區西麗街道深圳市城市軌道交通13號線土建三工區留仙洞站附屬1號風亭組負一層結構中板與車站連通處。

（二）事故工程概況

事故工程為深圳市城市軌道交通13號線主體工程13101標段，土建三工區留仙洞站位于南山區留仙大道與同發路的交叉口以北，車站總長度217.8m，設置E、F及5號線預留D共3個出入口，1號和2號兩組風亭及3個緊急疏散通道。

（三）事故相關單位情況

建設單位：深圳市地鐵集團有限公司（以下簡稱深圳地鐵集團），住所：深圳市福田區蓮花街道福中一路1016號地鐵大廈，企業類型：有限責任公司（國有獨資），法定代表人：辛某，經營范圍：地鐵、輕軌交通項目的建設經營、開發和綜合利用等。

施工單位：中國建筑第五工程局有限公司（以下簡稱中建五局），住所：長沙市雨花區中意一路158號，企業類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：田某國，經營范圍：承接建筑工程、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電、機電安裝各類別工程的施工總承包等，建筑業企業資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級等。

監理單位：中鐵二院（成都）咨詢監理有限責任公司（以下簡稱中鐵二院監理公司），住所：成都市金牛區通錦路3號，企業類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：唐某春，經營范圍：鐵路工程、公路工程（含橋梁、隧道、交通工程）、房屋建筑工程、市政公用工程（含地鐵、輕軌）、通信工程、信息系統工程、地質勘探、地質災害治理工程、環境工程、水利水運水電工程等建設工程的監理、咨詢、勘察設計等。

2018年4月23日，深圳地鐵集團與中國建筑股份有限公司、中國建筑第二工程局有限公司、中建五局、中國建筑第八工程局有限公司及中建交通建設集團有限公司聯合體簽訂了《深圳市城市軌道交通13號線主體工程13101標段施工承包合同》。2019年6月18日，雙方又簽訂了《深圳市城市軌道交通13號線主體工程13101標段施工承包合同補充協議》，合同約定由中建五局承擔該工程土建一工區及土建三工區（含留仙洞站）的施工。

（四）事故現場勘查情況

1.事發地點位于事故工程附屬1號風亭組負一層結構中板與車站連通處。（見圖1）

圖1：事發地點

2.在1號風亭組負一層結構中板區域內有二個用盤扣式鋼管搭設的高約3.5m的簡易腳手架，腳手架上有臨時用電開關箱、鉆孔工具等，二個腳手架之間相距約5m，為便于區分分別編為1#腳手架和2#腳手架，2#腳手架距離圍護樁水平距離10-20cm不等。（見圖2）

圖2：1號風亭組負一層結構中板區域

3.二個腳手架外側有已切割待運輸的圍護樁混凝土塊及其他雜物。在2#腳手架內側，圍護樁正下方有一脫落的不規則混凝土塊，重約132kg，脫落點距離地面高度約2m。（見圖3）

圖3：事發脫落的不規則混凝土塊

4.圍護樁混凝土塊脫落位置，一面是光潔整齊切割面、一面斑駁凹凸不平，有明顯的分層夾泥漿痕跡。圍護樁有多個已經前后貫通的孔洞，沿孔洞有上下連通的繩鋸切割縫。（見圖4）

圖4：混凝土塊脫落位置

二、事故發生經過和事故救援情況

據調查分析：2022年7月20日7時50分左右，根據班組長吳某先的工作安排，工人朱某和吳某到工地進行圍護樁打孔作業。朱某正在做準備工作時，其上方圍護樁有一混凝土塊突然脫落，砸中朱某。聽到聲音的吳某回頭發現朱某已經倒在地上，頭部流血。吳某馬上打電話給吳某先，旁邊工友也撥打了120。隨后，吳某先和中建五局項目部生產經理崔某趕到事發地點，他們安排車輛將朱某送往南山人民醫院搶救，但朱某因傷重經搶救無效死亡。

接報后，市住房建設局、南山公安分局、區應急管理局、西麗街道辦等相關部門趕赴現場進行處置。事故發生后信息報送渠道暢通，信息流轉及時，應急響應迅速，應急處置得當。

經南山公安分局調查及法醫檢驗，朱某死亡原因符合顱腦損傷死亡，排除他殺。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，死者朱某，男，31歲，貴州人，系中建五局勞務工人。事故造成直接經濟損失約180萬元人民幣。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

據調查分析，結合專家出具的技術鑒定報告，本次事故的直接原因為：圍護樁結構因施工原因形成的局部鼓包、浮渣，在被切割后變成不穩定、易脫落的混凝土塊，未被及時排除。朱某在圍護樁結構下方進行作業時，被脫落的混凝土塊（已被豎向切割分離）砸中死亡。

（二）間接原因

中建五局安全管理存在問題：（1）對工人的安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全操作規程，致使工人安全意識淡薄；（2）現場安全管理不到位，未及時發現和制止工人違規作業，也未及時排查和消除作業現場的生產安全事故隱患。

（三）事故性質

該事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故相關單位和人員的處理建議

（一）建議給予相應處理的單位和人員

1.中建五局，對工人的安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全操作規程，致使工人安全意識淡薄；現場安全管理不到位，未及時發現和制止工人違規作業，也未及時排查和消除作業現場的生產安全事故隱患，對事故發生負有管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對其予以行政處罰。

2.中建五局項目經理劉某，作為該公司在該項目的第一責任人，未全面履行安全生產工作職責，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作。建議由市住房建設局依據行業相關規定對其進行處理。

3.中建五局項目安全員楊某桂、安全總監游某華在履行安全生產工作職責方面存在不足。建議中建五局按照公司內部相關規定進行處理。

（二）政府相關管理單位人員履職情況的調查意見

事故工程行業主管部門為市住房建設局，深圳市市政工程質量安全監督總站依法對該工程開展監督檢查工作。事故發生后，市住房建設局責令事故工程全面停工整改，約談了建設單位、施工單位、監理單位，并組織召開了事故現場警示會。

依據相關文件，事故調查組將事故情況通報區紀委監委，政府相關管理單位人員履職情況，由區紀委監委獨立調查。

六、事故防范和整改措施建議

（一）中建五局要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，進一步落實安全生產主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的教訓，加強對施工現場的安全管理，加強對施工現場安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產教育培訓和安全技術交底；要健全完善安全生產責任制和安全生產規章制度，結合工作實際對各項安全操作規程和專項施工方案進行全面梳理，實施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產水平。

（二）中鐵二院監理公司要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，建立健全公司的管理制度，加大監理力度，強化施工現場的安全巡查，及時發現各類生產安全事故隱患并督促施工單位采取切實有效的整改措施落實整改。

（三）深圳地鐵集團要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，督促施工單位嚴格落實安全生產職責，牽頭組織并督促施工單位開展一次全方位的安全風險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓，嚴防類似事故再次發生。