2016年10月11日，國神集團王曲電廠2號機組6kV配電室開關觸頭加裝無線測溫元件準備工作中，發生一起觸電事故，造成1人死亡。現將有關情況通報如下。

王曲電廠6kV開關觸頭加裝無線測溫裝置項目經神華國能 (神東電力）集團公司（以下簡稱國神集團）審批同意，由珠海一多監測科技有限公司（以下簡稱珠海一多公司）中標，負責設計、設備現場安裝調試等工作。

1號機組加裝工作已于2016年5月份完成，2號機組加裝工作，計劃在機組C級檢修期間完成。

10月10日，珠海一多公司員工蘇某某經王曲電廠安全培訓后，10月11日辦理出入證，當日9時左右，王曲電廠電氣一次班項目負責人徐某某對蘇某某進行安全技術交底，并簽字確認。

10月11日15時左右，徐某某與蘇某某共同領取無線測溫相關設備，并開始搬運至2號機組6kV配電室。16時30分，徐某某另有工作離開配電室（需現場確認微正壓控制柜的安裝位置）。查看現場視頻監控錄像（下同），蘇某某繼續搬運剩余設備，至17時13分搬運完畢。

17時13分至17時31分，蘇某某搬運完設備后仍逗留在配電室，期間將一盒測溫元件放至2B凝泵開關柜內（開關已拖出檢修，開關柜上部母線側靜觸頭處于帶電狀態），并有多次打開柜門、三次探身柜內的動作。

17時31分，在蘇某某第三次探身柜內約兩分鐘后，開關柜突然出現電弧光，蘇某某隨即癱倒在地。現場從事開關檢修的作業人員（共4人）聽到連續兩三聲放電聲音并看到電弧光后，馬上跑離現場，之后又立即返回，對蘇某某進行心肺復蘇急救，同時撥打120并電話通知徐某某，急救持續至120人員到達。

17時33分，徐某某接到電話，立即報告電氣隊副隊長王某， 隨后相關人員逐級匯報并迅速到達現場。

17時50分，120急救人員到達現場，立即將傷者送往潞城市人民醫院進行搶救，18時30分，傷者蘇某某經搶救無效死亡。

珠海一多公司員工蘇某某嚴重違章，在未辦理工作票和現場無監護人的情況下，強行解除2B凝結水泵開關間隔柜內機械閉鎖裝置，私自開展測溫元件安裝工作。根據現場勘查，蘇某某已將負荷側三相測溫元件安裝完畢，然后打開母線側隔離擋板試圖進行電源側測溫元件安裝，由于母線未停電，當手拿測溫元件接近電源側觸頭小于安全距離時，電源側靜觸頭對其放電，導致蘇某某觸電。

1.安全責任制落實不到位。監護人徐某某未認真履行監護職責，違反國神集團《基層單位主要安全生產管理人員到崗到位管理規定》中“外來工作人員必須在監護人的帶領下工作，不得單獨在設備區停留”和王曲電廠《關于進一步完善現場作業點到崗到位的通知》中“安全監護人全程必須在現場”的要求，在離開現場進行其他工作時，未重新指定監護人或停止外委人員工作并帶離現場。

2.風險預控不到位。對“6kV開關觸頭加裝無線測溫裝置”工作危險源辨識不清，安全技術交底沒有針對性，安全技術交底中對使用工器具，高處墜落、動火作業、受限空間作業等提出了安全要求，但沒有針對6kV母線尚未停電存在觸電的風險提出相應的安全要求及措施。在配電室工作現場，也未指認6kV開關母線帶電的部位和存在的危險。

3.運行安全措施有漏洞。《電力安全工作規程》規定“高壓開關柜內手車開關拉至‘檢修’位置時，隔離帶電部位的擋板封閉后不應開啟，并設置‘止步，高壓危險！’的標識牌”，2B 凝結水泵手車開關已拉出間隔，但未在隔離擋板上設置“止步，高壓危險！”的標識牌，且柜門未上鎖，存在安全隱患。

4.承包商管理不嚴格。一是王曲電廠對承包商管理重視不夠，沒有吸取2016年集團公司電力板塊多起承包商人員傷亡事故教訓，沒有做到對外來作業人員進行全程監護。二是對珠海一多公司違反招標文件及合同約定“至少派出2人以上安裝調試工程師現場服務”，只派出1名工作人員，不能滿足現場實際作業需求的情況，王曲電廠未及時提出增加人員要求，合同條款執行不嚴，存在以包代管的現象。

5.相關安全生產管理制度不健全，執行不嚴格。一是配電室管理存在嚴重漏洞，更換門禁系統后，未及時修訂《生產重點區域管理辦法》相關條款，人員進出配電室失控，機組檢修時外來人員隨意進出配電室。二是未根據國神集團《外委業務及承包商安全管理辦法》中“兩個以上外委承包商在同一區域作業時，應明確各自安全職責和應當采取的安全措施”的要求，制定相關管理制度。

6.檢修標準化管理不規范。技改項目三級管理不嚴格，6kV開關觸頭加裝無線測溫裝置項目“三措一案”把關不嚴，未履行審批手續，未指定施工方案；在策劃項目時無明確工作安排，無施工計劃；在具體執行時未編制檢修文件包，不掌握外委人員的作業能力。

7.班組基礎管理薄弱。工作計劃性不強，班前會工作任務安排不全面，不具體，人員分配不合理，一人多點監護。

經調查認定，王曲電廠“10.11”人身觸電傷亡事故為一起一般人身責任事故。

集團公司對國神集團提出嚴厲批評，要求國神集團深刻吸取此次事故教訓，向集團公司做出深刻檢查。

國神集團按照有關規定，對事故責任單位和相關責任人做出處理如下。

1.按照“五型企業”考核標準對王曲電廠進行考核。

2.國神集團對王曲電廠10月份月度績效考核的各項指標在原評價基上均降2檔；安全管理工作目標考核扣15分。

3.取消王曲電廠領導班子2016年度安全風險抵押金獎勵資格，扣除抵押本金。

1.王曲電廠總經理主持行政全面工作，負領導責任， 給予行政警告處分。

2.王曲電廠黨委書記主持黨委全面工作，負“一崗雙責”領導責任，給予通報批評。

3.王曲電廠生產副總經理分管生產安全管理工作，具體負責生產運營、科技環保、技術改造、節能降耗等工作，負分管領導責任，給予行政記大過處分。

4.王曲電廠副總經理分管全廠檢修管理、技術管理工作，負分管領導責任，給予行政記過處分。

5.國神集團電力生產部總經理對本次事故負有一定的管理責任，扣罰5000元。

6.國神集團安全監察部總經理對本次事故負有一定的管理責任，扣罰5000元。

(一）進一步深化承包商管理的責任意識。各子分公司、各廠（礦、段）要認真吸取此次事故以及2016年發生的各板塊人身事故經驗教訓，牢固樹立“主人地位、主體責任、主動作為”的思想，堅決杜絕“以包代管”，真正將集團公司承包商管理“五個關口”、“五個統一”的要求落到實處，切實履行安全生產監管責任，切實踐行“以人為本”的要務。

(二）全面加強承包商安全管理。進一步強化承包商的全過程管理，重點把好“入廠關”，針對外委項目的實際作業情況進行安全措施交底，作業前，務必將作業區域、作業系統或設備的實際情況，存在的危險點，向承包商人員交底清楚，并簽字確認。按照《電業安全工作規程》及危險點辨識的情況，在承包商項目作業區域懸掛相應的安全警示，提示標示，時時提醒。承包商人員進入現場，必須有電廠人員進行監護，確保無人監護不作業，監護人員離開現場，必須指定臨時監護人或將承包商人員帶離現場。杜絕承包商人員在無監護情況下的擅自作業。

(三）加強風險預控和作業風險管理。各單位要認真落實集團公司2016年1號文件精神，做到標準化流程作業.電力生產企業要按照集團公司要求，在全面做好危害辨識和風險預控工作基礎上，結合現行風險預控票，全面開展基于風險預控的作業文件編制工作，切實將危險源辨識的結果應用在運行操作和檢修維護的工作步序中，提高執行效力.嚴格遵守高風險作業“六不開工”的原則，執行高風險作業項目的安全許可審批程序，嚴格把控安全措施的制定、審批，培訓、交底、執行等環節，跟蹤檢查安全技術措施的執行情況，確保高風險作業項目的各項安全措施和技術措施落實到位。

(四）進一步加強作業現場安全管理。要切實改善和提高作業現場安全管理水平，企業管理層、業務管理和監督管理部門相關責任人、外委項目作業負責人要切實履行安全職責，強化日常安全監督檢查，及時發現各類不安全現象，及時糾偏，及時改正。企業要結合機構設置情況，做好現場工作任務分配，合理分工，杜絕一人多點監護的情況，確保現場作業風險管控到位。

(五）強化安全生產管理的體系化運行。各單位應認真吸取事故教訓，充分借助體系審核，對本單位安全生產管理體系的建設運行狀況進行評價，依據國家法律法規、行業標準和企業規定，明確各個管理項目的管理標準。結合企業組織機構、崗位設置情況，明確管理程序和職責，切實落實各崗位的安全生產職責。