2021年2月8日14時30分左右，山西永東化工股份有限公司發電一廠5#鍋爐脫水塔在檢修過程中發生一起高處墜落事故，造成 1人死亡，直接經濟損失約500萬元。

事故發生后，運城市委、市政府高度重視，要求妥善處理善后工作，認真汲取事故教訓，全面加強隱患排查，防范化解各類安全風險。該事故發生在臨近春節之際，造成了嚴重的政治影響和社會影響。依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，由運城市人民政府提級調查。2020年2月9日，經運城市人民政府批準，成立了由市應急管理局牽頭，市能源局、市總工會、市公安局、稷山縣人民政府及相關部門負責人參加的運城市人民政府山西永東化工股份有限公司發電一廠“2·8”高處墜落一般事故調查組。事故調查組按照“四不放過”的原則，查清了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，確定了對相關責任人員處理建議，提出了防范事故重復發生的措施建議。

經調查分析認定：山西永東化工股份有限公司發電一廠“2·8”5#鍋爐脫水塔高處墜落事故屬于一起一般生產安全責任事故。

　　（一）山西永東化工股份有限公司基本情況

山西永東化工股份有限公司位于稷山縣西社鎮高渠村，于2020年7月27日在運城市行政審批服務管理局換發營業執照（統一社會信用代碼為91140800719861645D），于2018年9月30日取得原山西省安全生產監督管理局頒發的安全生產許可證，編號為：（晉）WH安許證字[2018]0878B4Y5號，公司注冊資本3.7543億元，占地約600畝,現有員工750人，是一家從事炭黑產品制造、煤焦油深加工的股份制民營企業，主要產品為炭黑、萘、洗油、煤焦瀝青等，現已形成煤焦油加工能力60萬噸/年，炭黑生產能力36萬噸/年，改質瀝青20萬噸/年的生產能力，公司下設煤化分廠、炭黑分廠、發電分廠、燃氣站等單位和部門，成立了法定代表人任主任的安全生產委員會，設置有安全管理部門、配備了15名安全管理人員。

永東發電廠屬企業自備火力發電廠，總裝機容量18MW，由2*1.5MW和1*3MW及2*6MW總計5臺發電機組組成，3臺35/h蒸汽鍋爐，分別為3#、4#、5#鍋爐。

發電分廠劃分為發電一廠和二廠，發電一廠共有從業人員62人，設安全員1人。

（二）稷山縣潤德機械設備安裝隊基本情況

山西永東化工股份有限公司于2021年1月1日與稷山潤德機械設備安裝隊簽訂了維修外包協議和施工協議書，由安裝隊具體負責5#鍋爐脫水塔維修工程。

稷山縣潤德機械設備安裝隊為個人獨資企業，統一社會信用代碼91140824MA0H1AD244，法人是張艷珍，主要負責人是孫琪斌（張艷珍和孫琪斌是夫妻關系，張艷珍委托孫琪斌全權負責稷山縣潤德機械設備安裝隊日常業務），經營范圍：機械設備安裝、制作、銷售和房屋租賃。

（三）事發部位基本情況

事故發生點為發電一廠5#鍋爐脫水塔（脫水塔原用于尾氣脫硫，始建于2015年6月，于2018年4月退出使用，2021年1月改建作為尾氣脫水塔使用），脫水塔分為上下兩部分，上部為立方體（3000mm×3000mm×12300mm），下部為倒錐形（3000mm×3000mm×2000mm），錐形底部設有排水口，脫水塔北側設置四層檢修平臺，每層檢修平臺設檢修人孔（人孔直徑600mm）一個，脫水塔內部為四層噴淋管，最上部是一層絲網。此次檢修作業位于二層檢修平臺人孔口，二層平臺人孔口底端距離脫水塔底部高度為6.9m，距離地面高度為7.9m。事故現場圖如下:

圖1  脫水塔作業高度現場勘測示意圖

2  事故發生處-5#鍋爐脫水塔

圖3  5#鍋爐脫水塔內部構造圖（仰視）

4   脫水塔塔底圖

圖5   安全繩垂落圖

（一）事故發生經過

2021年2月8日8時40分，發電一廠對5#脫水塔試車。9時發現脫水塔南側器壁漏水嚴重，發電一廠廠長李長占通知稷山縣潤德機械設備安裝隊孫琪斌過來進行檢查及維修。由于臨近春節，稷山縣潤德機械設備安裝隊員工已經放假，負責人孫琪斌打電話讓張惠東（死者）對脫水塔漏點進行檢查。張惠東隨即叫薛紅明一起去對5#脫水塔進行檢查。

2021年2月8日14時左右，薛紅明和張惠東二人上到脫水塔二層平臺拆卸人孔對5#脫水塔漏點開始檢查，20多分鐘后人孔拆卸完畢，檢查沒有發現有毒有害氣體后，張惠東系好安全帶，把護繩綁到腰間安全帶上，護繩另一端綁在二層平臺護欄上，倒爬從人孔進入塔體，身體尚未完全進入時（頭部還在人孔外），由于腳底踩空，突然掉了下去。薛紅明趕緊抓住繩子，呼喚了幾聲，無人應答，就喊叫附近水封處作業的檢修工蘇永林、張亞超過來幫忙，同時在對講機上向副廠長賈慧斌匯報。蘇永林和張亞超爬到二層平臺，一起用繩子往上拉，由于設備內部管道阻擋，拉不上來。隨后，電儀工楊曉東、鍋爐操作工張志輝也上到平臺參加救援，眾人一起往上拉，當拉到人孔口時，安全帶從張惠東身上滑脫，張惠東掉到脫水塔錐形底部。

15時05分，賈慧斌安排薛紅明、楊曉東、田凱（電儀主任）用角磨機割開脫水塔，把張惠東送往稷山縣人民醫院。17時50分醫治無效死亡。

 （二）應急處置情況

1、企業應急處置情況

事故發生后，（14時45分）薛紅明在救援的同時使用對講機向副廠長賈慧斌匯報，賈慧斌接到報告后立即趕往現場，同時聽到對講機呼叫的徐林、田凱、陳卡等人立即趕往現場，檢修主任徐林在趕往現場的同時向李長占報告，李長占立即安排啟動發電分廠現場處置方案，安排蘇永林、張亞超使用切割機對脫水塔底部椎體進行拆除，實施救援,同時報告生產部部長陳玉杰及公司安環部。

14時55分左右，安環部接到報告后，立即上報公司副總經理吉英俊，副總經理吉英俊立即上報公司主要負責人安排啟動公司應急救援預案、安排各專業救援人員立即趕赴現場，安排消防隊向稷山縣人民醫院120報警，隨后將張惠東抬上公司車輛晉MYD871送往稷山縣人民醫院救治，15時25分左右車輛到達稷山縣人民醫院，急診搶救約2個小時左右，傷者張某東經搶救無效死亡。副總經理吉英俊于17時16分打電話向稷山縣應急管理局匯報事故情況和人員搶救情況，并立即組織成立事故善后工作組，開展事故救援、傷員救治、家屬安撫等工作。并于18時左右到稷山縣應急管理局報告。

2、政府應急響應及處置情況

2021年2月8日17時許，稷山縣應急管理局接到報告后，同時向稷山縣委縣政府、運城市應急管理局進行報告。運城市應急管理局接報后立即向運城市委市政府、山西省應急管理廳進行報告。省、市、縣各級領導高度重視，市應急管理局及稷山縣人民政府主要領導第一時間趕赴現場，查看事故現場、了解應急處置情況，同時要求企業立即停產整頓、認真開展事故調查、嚴肅處理相關責任人。

（三）死亡人員情況

張某東，男，35歲，稷山縣西社鎮西社村第三居民組，山西永東化工股份有限公司發電一廠檢修二班檢修工。

（一）直接原因

張惠東違規私自作業，導致高處墜落死亡。

（二）間接原因

１、稷山縣潤德機械設備安裝隊主要問題

（1）主體責任落實不到位。未制定安全管理制度、安全生產責任制及安全生產事故救援預案；

（2）安全管理混亂。違規讓發電一廠員工張某東進行脫水塔漏點檢查，未制定維檢修方案；

（3）安全意識淡薄。未認真組織從業人員安全生產教育和培訓，未安排專門人員負責現場安全管理，沒有交代安全注意事項。

2、山西永東化工有限公司主要問題

（1）安全管理不到位。對外包工程安全監督不力，從業人員私自違規作業，未及時制止和糾正違反操作規程行為。

（2）從業人員安全培訓不到位。安全教育培訓不認真，員工安全生產和應急處置能力欠缺，從業人員安全生產意識淡薄，應急處置能力不足。

3、安全監管部門主要問題

（1）稷山縣能源局作為行業監管部門,未認真履行安全監管職責，日常安全檢查不嚴不細，2020年13次對該企業檢查，均未發現任何安全隱患。

（2）稷山經濟開發區作為屬地安全管理部門，未認真履行安全監管職責，對企業安全生產狀況監督檢查不全面，要求不嚴，標準不高，存在著工作不認真、履職不到位的問題。

（一）企業有關責任人員處理建議

1、張某東，男，35歲，山西永東化工股份有限公司發電一廠檢修二班檢修工，違規私自作業，對事故的發生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其刑事責任。

2、孫某斌，男，53歲，稷山縣潤德機械設備安裝隊主要負責人，在電廠毫不知情的情況下，未履行任何手續，私自讓電廠員工張惠東對5#鍋爐脫水塔進行漏點檢查，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任，建議由運城市應急局依照《安全生產法》相關規定進行行政處罰。

3、陳某，男，29歲，山西永東化工股份有限公司發電一廠安全員，未認真履行職責，未能及時發現并制止違規作業，導致事故發生，對事故的發生負主要領導責任，建議由運城市應急局依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》進行行政處罰。

4、李某占，男，35歲，山西永東化工股份有限公司發電一廠廠長，未認真履行職責，電廠存在的安全管理混亂等問題失管失察，導致事故發生，對事故的發生負有重要領導責任，建議由運城市應急局依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》進行行政處罰。

5、毛某佳，男，36歲，山西永東化工股份有限公司安環部長，對電廠存在的安全管理混亂等問題失管失察，對事故的發生負重要領導責任，建議由運城市應急局依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》進行行政處罰。

6、吉某俊，男，46歲，山西永東化工股份有限公司副總經理，作為公司分管安全生產的領導，對電廠存在的安全管理混亂等問題失管失察，對事故的發生負領導責任，建議由運城市應急局依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》進行行政處罰。

（二）對地方政府及相關職能部門責任人員的處理建議

1、張某香，女，39歲，中共黨員，稷山縣能源局工作人員，具體負責企業自備電廠貫徹執行安全生產法律法規情況，雖然也下發過通知、進行過檢查、但檢查不嚴不細，2020年對企業檢查13次，均未發現企業任何隱患，存在著工作不認真、履職不到位的問題，對此應負主要責任。

2、王某鎖，男，47歲，中共黨員，稷山縣能源局黨組成員，主任科員。在分管的領域雖然也下發過通知、進行過檢查、但檢查不嚴不細，2020年對企業檢查13次，均未發現企業任何隱患。存在著工作不認真、履職不到位的問題，對此應負主要領導責任。

3、張某，男，39歲，稷山經濟技術開發區經建部副部長（包聯永東化工股份有限公司生產安全工作），在對經建部包聯企業安全生產檢查過程中，雖然進行了宣傳培訓、進行過安全檢查、也排查過安全隱患，但直至事故發生時，該企業仍然存在著從業人員培訓不到位、安全生產管理不到位的問題。存在著工作不認真、履職不到位的問題，對此應負主要責任。

4、高某，男，36歲，稷山經濟技術開發區綜合執法局（包含安全生產工作）副局長。未認真履行安全生產法規定的“開發區管理機構等地方人民政府派出機關應當按照職責,加強對本行政區域內生產經營單位安全生產狀況的監督檢查”職責，對企業安全生產狀況監督檢查不全面，要求不嚴，標準不高，存在著工作不認真、履職不到位的問題，對事故的發生負主要領導責任，

5、黃某瑾，男，43歲，中共黨員，稷山經濟技術開發區綜合執法局（包含安全生產工作）局長。未認真履行安全生產法規定的“開發區管理機構等地方人民政府派出機關應當按照職責,加強對本行政區域內生產經營單位安全生產狀況的監督檢查”職責，對企業安全生產狀況監督檢查方面存在安排部署不到位等問題，對事故的發生負重要領導責任。

以上張某香、王某鎖、張某、高某、黃某瑾等5人的責任追究由稷山縣紀委監委依法依規作出處理。

（三）對企業處理建議

由運城市應急管理局依據《安全生產法》相關規定，對稷山縣潤德機械設備安裝隊進行行政處罰。

• 事故主要教訓

（一）安全生產管理不到位，安全監管不嚴不細。政府部門及相關監管機構對本轄區及行業領域安全風險源掌握不全面，組織開展安全隱患排查整治不嚴不細，督導落實安全措施不嚴格，安全監管工作存在一定的盲區。

（二）安全教育培訓不重視，從業人員安全意識淡薄。未認真組織從業人員安全生產教育和培訓，相關人員對安全法規政策、安全常識及應急知識掌握不全，安全意識淡化，安全技能不高。

（一）強化安全生產紅線意識。各級各部門要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的一系列重要講話和指示批示精神，牢固樹立安全生產紅線意識和以人為本、安全發展的理念，認真履行職責，切實擔負起化解安全風險的政治責任，強化各項安全措施落實，全面加強安全生產工作。

（二）加強安全生產教育培訓工作。企業要在抓好從業人員日常教育培訓的同時，重點要開展好事故警示教育工作，要對事故進行認真的剖析和學習，教育員工熟悉崗位安全風險，掌握崗位操作規程，強化警示教育效果，切實增強安全防范意識，提高員工的安全技能。

（三）認真吸取事故教訓。切實提高安全生產意識，健全安全生產管理機構，完善安全生產管理制度，規范安全生產管理行為，加強對施工現場的安全管理，配齊配足安全生產管理人員，施工作業前嚴格編制施工方案并按照作業安全規程進行施工作業，對還沒進行改造的工程量工程進行全面排查事故隱患，嚴防類似事故發生。

　                             2021年3月29日