2022年1月8日14時30分許，河南萬佳建設工程有限公司對黃河西寧熱電有限責任公司集中供熱服務中心（海晏路105號）院內#5鍋爐做恢復備用前準備工作時發生1名人員死亡事件。

事件發生后，我區高度重視，依據《安全生產法》、《安全生產事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《特種設備事故報告和調查處理規則》(國家市場監督管理總局令第50號)等法律法規，認真開展事件調查處置工作。1月9日，西寧市城西區政府成立了由區市場監督管理局、區應急管理局、區總工會牽頭，區城鄉建設局、區消防大隊、區公安分局、通海路街道辦事處、青海省特種設備檢驗檢測院等單位共同組成的黃河西寧熱電有限責任公司“1.8”事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并聘請省應急管理相關專家成立專家組，同時邀請區紀委區監委參與事件調查；按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”及事故處理“四不放過”原則，全面開展調查處理工作，查明了事件發生經過、事件原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事件性質?，F將有關情況報告如下：

一、事件相關單位基本情況及合同關系

（一）事件發生單位

企業名稱：河南萬佳建設工程有限公司；統一社會信用代碼：91410********04763；企業法定代表人：袁*迎；經營范圍：燃氣工程、熱力工程、管道工程、特種工程、物業管理等。

（二）事件發生地單位

企業名稱：黃河西寧熱電有限責任公司（原華能西寧熱電有限責任公司）；統一社會信用代碼：91630********6803F；法定代表人：周*山；經營范圍：電力、熱力項目投資（僅限以自有資金投資）、開發及經營管理、熱力生產、供應、銷售等。

（三）事件相關方合同關系

2019年9月15日，黃河西寧熱電有限責任公司（原華能西寧熱電有限責任公司）與河南萬佳建設工程有限公司簽訂《華能西寧熱電有限責任公司供熱系統檢修維護服務合同》。服務期限：自2019年09月15日到2022年09月14日，項目范圍：華能西寧熱電有限責任公司廠區圍墻外1米開始至所有供熱范圍內的整套供熱系統及多巴新城片區供熱系統的檢修維護。包括一級熱水管網、部分二級熱水管網以及與一級熱水管網相連接的調峰鍋爐房、換熱站、中繼泵站及多巴新城鍋爐房及后續建設的主管網及換熱站等甲方具有產權或管理權的所有供熱設備、設施及其附屬設備設施。

二、事件相關情況

（一）事件現場情況

鍋爐房為地上單層獨立建筑物，主體東西長57.6m，南北寬23.1m，面積約1330㎡。#5鍋爐位于鍋爐房東側，南北長12.04m，東西寬4.3m，高4.39m，東北側、西南側各有一個扶梯，由中國·博世熱力技術（武漢）有限公司生產，型號為QXS29-1.6/130/70-Q，制造日期為2013年10月。2016年11月1日華能西寧熱電有限責任公司向西寧市市場監督管理局辦理了鍋爐報停手續，至今處于停用狀態。

（二）事發時氣象及自然災害情況

氣溫：4℃；天氣：晴天；自然災害：1月8日凌晨1時45分，海北州門源縣發生6.9級地震（震中距離西寧市136公里），西寧市震感強烈。截至當日14時30分，共發生3.0以上余震8次，其中5.0-5.9級地震1次，4.0-4.9級地震2次，3.0級-3.9級地震5次，最大余震5.1級,14時30分發生4.0級地震。統計詳見中國地震臺網。

（三）事件發生的主要過程

經調查，2022年1月7日，根據鍋爐啟用前檢驗工作計劃，河南萬佳建設工程有限公司安排機務檢修班開展鍋爐啟用前準備工作。當日完成了#1、#4鍋爐出水管道安裝作業，并將#5鍋爐出水電動閥門法蘭的16條螺栓進行了松動（未拆下），因到下班時間，盲板未安裝。

（四）事件救援及善后處置情況

接報告后120、119、區市場監督管理局、區應急管理局、區城鄉建設局、區公安分局等有關部門立即趕至現場進行現場救援及處置。

通海路街道辦事處會同區信訪局積極協調處理善后事宜，并于2022年1月23日達成一致協議，由河南萬佳建設工程有限公司一次性賠償死者家屬135萬元。

（五）技術勘察及分析情況

事件發生后，由城西區市場監督管理局會同技術鑒定組（青海省特種設備檢驗檢測院）于2022年1月10日、2022年1月11日2次對事件現場進行深入調查、技術分析，于3月22日形成《黃河西寧熱電有限責任公司“1.8”事件技術分析報告》，并委托徐州環宇工程檢測有限公司對斷裂蝶閥進行探傷檢測。

三、事件造成人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

據核實，死者文*幫，男，漢族，55歲，身份證號：6301211********516，住址：青海省西寧市城北區小橋大街19號。

（二）直接經濟損失情況

本次事件造成直接經濟損失135萬元。

四、事件發生的原因和事件性質

（一）事件分析

事件發生后，事故調查組對現場取證、資料查閱、詢問、技術鑒定等，組織專家組進行分析還原事件經過，結合技術分析報告事件原因分析如下：

1.蝶閥質量情況：斷裂蝶閥型號D341X-16.,規格DN300mm，公稱壓力1.6MPa,適用溫度≤425℃，廠家為天津奧特斯閥門制造有限公司，蝶閥出廠日期2011.08，出廠檢驗合格，為合格產品。

2.蝶閥設計、安裝：蝶閥施工安裝按照中國市政工程華北設計研究院總圖號R2-4要求施工安裝。

3.人為原因：經現場調查鍋爐停用期間從未對斷裂蝶閥進行過作業，國家對蝶閥的檢驗周期、如何保養的規范性標準或文件尚未制定。

4.當日地震：經對#4、#5鍋爐出水口蝶閥進行檢測比對，#4鍋爐蝶閥正常、#5鍋爐蝶閥除斷裂面本體上還存在370mm裂紋。且1月7日#4鍋爐盲板安裝作業與1月8日#5鍋爐盲板安裝作業內容相同，程序相同，唯一環境發生了變化，事件發生前，海北州門源縣發生6.9級地震，故蝶閥斷裂的主要原因為地震引起蝶閥出現裂紋缺陷，斷裂段自重超出了蝶閥缺陷的承受能力，導致蝶閥意外斷裂。

5.其他方面：據調查，黃河西寧熱電有限責任公司提供的《供熱系統重點區域巡檢管理辦法》對供熱集控中心調峰鍋爐房在報停期間屬于三級巡檢區域，巡檢頻率不低于1次/月，根據《調峰鍋爐房閱讀檢查表》顯示黃河西寧熱電有限責任公司對調峰鍋爐房內的管道及閥門進行每月一次檢查均未發現問題。

綜上所述，1月8日1時45分海北州門源縣發生6.9級地震使#5鍋爐蝶閥出現多條裂紋缺陷，作業班組人員進入鍋爐房進行作業前準備工作時，#5鍋爐出口蝶閥裂紋缺陷達到極限突然斷裂。作業班組人員文*幫（死者）在逃離過程中，在西南側扶梯上發生意外跌落，造成燙傷ⅡⅢ度創傷性休克死亡。

（二）事件定性

根據現場勘察、詢問筆錄、《黃河西寧熱電有限責任公司“1·8”事件技術分析報告》及徐州環宇工程檢測有限公司對斷裂蝶閥出具的《無損檢測報告》等證據資料得出的結論，此事件為不可控因素造成的意外事件。

五、防范措施及整改意見

（一）事件當事單位河南萬佳建設工程有限公司要認真吸取此起事件教訓，舉一反三，加強學習安全生產法律法規和生產安全相關管理制度，依法依規完善細化各項生產安全管理制度和操作規程，配備生產安全工作所必需的安全管理人員，筑牢生產安全基礎工作，提升安全管理水平；強化各班組、人員的安全教育知識培訓，明確各崗位職責，提高全體員工的安全意識和安全知識水平，防止此類事件發生。

（二）事件相關單位黃河西寧熱電有限責任公司應深刻吸取事件教訓，強化安全生產職責，筑牢安全發展理念，建議組織全員以及承包方學習安全生產法，從源頭防范化解安全風險。把承包方的生產安全工作納入本單位統一協調、管理的范疇，應指定專職生產安全管理人員定期對承包方生產安全情況進行安全督導檢查，發現生產安全問題及時督促整改。定期組織全體員工對生產安全知識、應急預案進行學習教育培訓及開展應急演練。

（三）區應急管理局、區城鄉建設局、區市場監督管理局、通海路街道辦事處嚴格按照行業監管屬地的職責和“三個必須”的要求督促河南萬佳建設工程有限公司及黃河西寧熱電有限責任公司落實安全生產主體責任，及時消除安全隱患，堅決杜絕類似事件的發生。

 西寧市城西區黃河西寧熱電“1·8”事故調查組

城西區市場監督管理局（代）

2022年6月22日