2020年9月25日18時許，在深圳市南山區粵海街道沙河西路快速化改造工程二標段工地，深圳市交運工程集團有限公司一名分包施工隊負責人和一名工人在給水管閥門井內檢查閥門時，發生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經濟損失約人民幣460萬元。

　　事故發生后，南山區委區政府高度重視，區委書記曾湃、區長黃湘岳等區領導相繼作出指示。曾湃同志指示：“請粵海街道、區應急管理局、住建局、公安分局做好調查、處置和善后工作”；湘岳同志指示：“請迅速查明原因，做好善后處理”。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，并報請區政府批準，成立了由區領導任組長，區應急管理局、區總工會、南山公安分局、市交通運輸局等部門組成的事故調查組，并聘請專家協助開展技術調查分析。

　　事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現形成報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故地點概況

　　事故發生地點為深圳市南山區粵海街道沙河西路快速化改造工程二標段工地。事發時，深圳市交運工程集團有限公司一名分包施工隊負責人和一名工人正在給水管閥門井內檢查閥門，為給水管道遷移碰口施工（新舊給水管道連接作業）做準備工作。

　　（二）事故工程概況

　　事故工程為沙河西路快速化改造工程二標段-高新南九道（樁號K0+920）至深南立交（樁號K2+720），全長1.8公里，主線雙向6車道。改造內容包括主車道和兩側輔道路面加鋪瀝青混凝土，輔道貫通、主輔出入口及立交節點的改造優化，新建人行天橋1座，新增港灣式公交站2座，人行道板磚重新鋪設，更換現狀混凝土立道牙、完善交通及交通監控設施以及完善相關市政管線設施等。

　　（三）事故相關單位及相關人員情況

　　建設單位：深圳市交通公用設施建設中心（以下簡稱深圳交通建設中心）系市交通運輸局直屬事業單位，承擔市政府投資交通公用設施建設項目的項目法人職責。

　　施工總承包單位：深圳市交運工程集團有限公司（以下簡稱深圳交運公司），住所：深圳市羅湖區華麗路1037號一樓，企業類型：有限責任公司，法定代表人：羅某暉。經營范圍：承擔城市道路及機場跑道、單跨40米以內的橋梁，截面寬度12米內的隧道工程，10萬噸/日以下的給水廠工程，5萬噸/日以下的污水處理廠工程，30萬立方米/日煤氣源廠、10萬立方米/日以下的煤氣柜（站），總貯存容積1000立方米以下的化氣貯罐場（站）工程及各種市政管道工程的施工；承擔各類型建設項目土石方工程的施工；承擔中型建設項目的機械施工；承擔高速公路、一級標準以下公路和獨立大橋工程的施工；承擔工程造價在500萬元以下的樁徑3米以內的人工挖孔樁工程及樁徑650mm以內的灌注樁工程的施工；承擔園林綠化工程施工；承擔12層以下、21米跨度以下的房屋建筑物，高度40米以下的構筑物的建筑施工；瀝青路面工程承包與施工；淤泥碴土受納項目管理；公路養護或道路養護等。

　　給水碰口分包施工隊負責人：自然人李某杰，男，35歲，廣東人，系深圳市榮富建筑工程有限公司法定代表人，負責事故工程給水碰口項目（新舊給水管道連接）的施工。

　　監理單位：深圳高速工程顧問有限公司（以下簡稱深圳高速顧問公司），住所：深圳市福田區梅坳一路268號深燃大廈6樓601，企業類型：有限責任公司，法定代表人：蔡某果。經營范圍：項目管理咨詢、城鄉規劃咨詢、信息咨詢、工程咨詢、工程造價咨詢、工程招標代理、工程監理、工程設計、工程勘察等。

　　事故工程于2016年5月27日在深圳市建設工程交易服務中心進行招標，2016年8月17日確認深圳交運公司為中標單位，2016年10月21日，深圳交通建設中心和深圳交運公司簽訂《沙河西路快速化改造工程二標段-高新南九道～深南立交（K0+920-K2+720）承包合同》，工程承包范圍：道路工程、橋梁工程、水工結構工程、給排水工程、電氣工程、交通工程、交通監控設施工程、交通疏解工程及附屬工程等。2020年5月21日，深圳交運公司與李某杰簽訂《分包合同（給水碰口）》，合同約定由李某杰施工隊承擔施工圖紙范圍內給水碰口項目（新舊給水管道連接）的施工。李某杰有多年給水碰口施工經驗，其于2018年注冊了深圳市榮富建筑工程有限公司并任公司法定代表人。

　　深圳交運公司事故工程項目部建立了安全管理機構，項目經理和安全管理人員均持證上崗；項目部編制有《安全生產責任制度》《安全生產教育培訓制度》《安全生產檢查制度》《施工機械管理制度》等；項目部對作業人員開展了三級安全教育培訓。

　　事故工程行業主管部門為市交通運輸局，該工程于2017年6月30日辦理了監督登記相關手續，市交通工程施工安全監督站依照《建設工程安全生產管理條例》《公路水運工程安全生產監督管理辦法》等相關法律法規要求對該工程開展監督檢查工作，履行了本單位的安全監管職責。事故發生后，市交通工程施工安全監督站立即責令該工程全面停工整改，9月27日下午，約談了施工單位和監理單位，10月16日下午，組織召開了事故警示會。

　　（四）事故現場勘查情況

　　1.事故現場給水管閥門井，位于事故工程紅線范圍內，井口直徑700mm，井深3000mm，井口中心距設計編號為E04的墩柱西側3500mm。現場觀察到因設計編號為E04的墩柱施工，事故發生前事發給水管閥門井井蓋長期被泥土覆蓋（見圖一）；

圖一：事發工地現場

　　2.事發給水管閥門井井底地面濕潤，未見明顯積水，井內有閥門操作手輪，未見與其他地下管道連通孔洞。9月27日下午，用經校驗的氣體檢測報警器檢測，測到井底氧含量為19.4%，低于正常進入受限空間的氧氣含量大于19.5%的要求（見圖二、圖三）。

圖二：事發給水管閥門井

圖三：事發給水管閥門井內

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　根據施工要求，事故工程新舊給水管道碰口對接項目在施工前，施工單位需要向水務集團申請局部管網停水，水務集團審批同意后，會安排工作人員先到工地進行勘查，確認位置后再關閉閥門以配合碰口對接施工。2020年9月19日，在水務集團工作人員的全程監督下，給水碰口施工隊完成了水質取樣并將樣品提交第三方檢測機構（十個工作日左右出檢測報告），待檢測報告出來后，再由施工隊負責人李某杰報水務集團進行停水審批。至事發，李某杰還未向水務集團提交水質檢測報告并申請局部管網停水。

　　經調查分析，為提前確認停水位置，9月25日18時許，在未經水務集團審批同意且未告知總包單位項目部的情況下，李某杰帶著工人陶某浩，自行打開工地內E04號墩柱西側旁邊的給水管閥門井井蓋，下到井底檢查閥門（其二人未走有限空間作業審批流程且未攜帶防護裝備）。22時許，工地挖機操作員張某益下班路過事發閥門井時，看到閥門井井蓋被打開，旁邊有個亮燈的手電筒。張某益走近閥門井，拿起手電筒往井內查看，看到有一個人躺在井內，沒有動靜，張某益打電話向項目部管理人員報告情況。

　　22時10分左右，項目部生產副經理曹某基和安全員鐘某坤趕到事故現場，并撥打了110和120。接報后，南山區委、區政府主要負責同志曾湃、黃湘岳組織區應急管理局、南山公安分局、區住房和建設局、市交通運輸局等相關部門趕赴現場進行處置。粵海街道小型應急站救援人員也立即到場開展救援，他們發現井內躺著兩名男子，于是將井內兩名男子轉運到地面，后確認是李某杰和陶某浩，其二人經120救護人員現場檢查后宣布死亡。綜上，事故發生后信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，應急處置得當。

　　經南山公安分局調查及鑒定，李某杰和陶某浩死亡原因符合環境中缺氧窒息死亡，排除他殺。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成2人死亡。死者1：李某杰，男，35歲，廣東人，系事故工程給水碰口施工隊負責人；死者2：陶某浩，男，40歲，河南人，系李某杰雇傭的工人。

　　事故造成直接經濟損失約人民幣460萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　據調查分析,結合專家出具的技術鑒定報告：李某杰和陶某浩安全意識淡薄，違反有限空間安全作業規定，冒險進入長期封閉的給水管閥門井井底檢查閥門，導致其二人在井底內缺氧窒息死亡。

　　（二）間接原因

　　1.深圳交運公司安全管理存在問題：（1）將給水碰口項目分包給不具備安全生產條件的施工隊；（2）未及時發現并制止作業人員違章冒險行為；（3）未保證分包單位作業人員李某杰和陶某浩熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，致使其二人安全意識淡薄；（4）公司項目經理舒某安，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

　　2.深圳高速顧問公司未全面履行安全監理工作職責，未及時發現并制止作業人員違章冒險行為，未督促施工單位嚴格落實施工安全保證措施。

　　（三）事故性質

該事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、對事故相關責任單位和責任人的處理建議

　　（一）建議免于處罰的人員

　　1.李某杰，安全意識淡薄，違反有限空間安全作業規定，冒險進入長期封閉的給水管閥門井井底檢查閥門，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中已經死亡，建議不再進行相關責任追究。

　　2.陶某浩，安全意識淡薄，違反有限空間安全作業規定，冒險進入長期封閉的給水管閥門井井底檢查閥門，對事故發生負有責任。鑒于其在事故中已經死亡，建議不再進行相關責任追究。

　　（二）建議給予行政處罰的單位和人員

　　1.深圳交運公司，將給水碰口項目分包給不具備安全生產條件的施工隊；未及時發現并制止作業人員違章冒險行為；未保證分包單位作業人員李某杰和陶某浩熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，致使其二人安全意識淡薄，對事故發生負有管理責任，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（六）項、第二十五條第一款、第四十六條第一款的規定。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其予以行政處罰；并由市交通運輸局依據相關規定對其進行處理。

　　2.深圳交運公司項目經理舒某安，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其予以行政處罰；并由市交通運輸局依據相關規定對其進行處理。

　　3.深圳高速顧問公司，未全面履行安全監理工作職責，未及時發現并制止作業人員違章冒險行為，未督促施工單位嚴格落實施工安全保證措施。建議由市交通運輸局依據相關規定對其進行處理。

　　（三）其他處理建議

　　深圳交運公司公司安全總監曾某、項目生產副經理曹某基、項目安全主任童某明未認真履行安全生產管理職責。責成該公司按照公司內部相關規定進行處理，并將處理結果報區應急管理局。

　　（四）政府相關管理單位人員履職情況的調查意見

　　根據《中共深圳市紀委辦公廳 深圳市監委辦公廳 深圳市安全管理委員會辦公室關于進一步完善生產安全事故調查處理協作配合機制的通知》（深紀辦發〔2019〕38號）規定，政府相關管理單位人員履職情況，由區紀委監委另行獨立調查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）深圳交運公司要嚴格按照安全生產相關法律法規和中央、省、市、區各級領導對安全生產工作的要求，進一步落實安全生產主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取此次事故的教訓，嚴格審核分包單位的施工資質，嚴禁將工程違規分包給不具備安全生產條件和相應資質的單位和個人；要對工地紅線范圍內的有限空間、變壓器、配電柜和大型施工設備等危險設施和危險場所，開展一次安全大檢查，日常加強對施工現場的安全管理，加強對現場安全隱患的排查，加強對作業人員的安全教育培訓，全面提高安全生產意識；要健全完善安全生產責任制和安全生產規章制度，結合工作實際對有限空間作業等安全操作規程和專項施工方案進行全面梳理，實施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產水平。

　　（二）深圳高速顧問公司要提升監理人員的專業素養，嚴格落實監理巡視制度，加強施工現場的監理巡視工作，對危險性較大的工序，要和施工人員同步上下班，全程監管，及時發現各類生產安全事故隱患并督促施工單位采取切實有效的整改措施落實整改。

　　（三）深圳交通建設中心要對在建工程實施全過程管理，進一步強化管理力量和資源配置；要嚴格落實“三層三級”安全檢查；要牽頭組織并督促各施工單位開展一次全方位的安全風險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓。

　　（四）市交通運輸局要認真分析研究有效遏制交通設施建設施工領域事故多發勢頭的舉措。一是要進一步加大項目監管力度。結合在監項目安全管理狀況進行綜合評估，判定監管級別，分別采取有針對性的監管措施，對安全風險大、管理水平低的企業要進行重點監管，增加監管頻次，督促企業建立健全自我約束、持續改進的內生機制，有效落實企業主體責任，消除施工安全隱患，提升現場安全管理水平。二是要進一步加強安全生產宣傳教育。要收集近年來交通設施建設施工領域生產安全事故典型案例，制作宣傳教育片，要求各在監項目部組織全員學習，全面提高安全生產意識；要將執法和教育相結合，在執法檢查過程中廣泛宣傳國家法律法規、國標行標和事故案例，做到檢查一點、教育一片。