2016年10月24日14時33分左右，寧夏電投銀川熱電有限公司在二期脫硫濕電循環泵房進行消缺作業時，發生一起窒息生產安全事故，造成2人死亡。 

　　依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，2016年10月27日，銀川市人民政府成立了以分管副市長徐慶任組長，市公安局、監察局、安監局、工信局、總工會、金鳳區人民政府分管負責人等為成員的寧夏電投銀川熱電有限公司“10·24”一般窒息生產安全事故調查組（以下簡稱：事故調查組，調查組詳細信息附后），開展事故調查工作。同時邀請銀川市人民檢察院反瀆職侵權局局長參加事故調查工作。 

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗，調查取證和專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位及有關人員的處理建議。現將有關情況報告如下： 

　　一、基本情況 

　　（一）事故單位情況。 

　　1.寧夏電投銀川熱電有限公司。 

　　寧夏電投銀川熱電有限公司（以下簡稱銀川熱電公司）是寧夏電力投資集團有限公司的全資子公司，公司于1997年10月15日注冊成立。注冊資金為壹億陸仟萬元人民幣，現有職工260人。公司共分兩期工程建設，一期工程于2000年建成投產，裝機容量為3臺75 T/H次高壓煤粉鍋爐+2臺30MW汽輪發電機組，2015年對二期脫硫除塵系統進行提標改造，2016對一期脫硫除塵系統進行改造，以滿足國家環保指標。 

　　2.寧夏北緯三十八度商務服務有限公司。 

　　寧夏北緯三十八度商務服務有限公司（以下簡稱北緯公司）成立于2009年4月13日，位于銀川市興慶區利群西街35號。經營范圍包括市場調查；咨詢策劃；設計、制作、發布國內各類廣告業務；機械設備、辦公用品及耗材銷售；勞務分包等項目，其中勞務分包具有水暖電安裝作業不分級的資質等級。 

　　（二）銀川熱電公司與北緯公司合作情況。 

　　2014年12月30日，銀川熱電公司與北緯公司簽訂了《寧夏電投銀川熱電有限公司廠區內零星維修合同》，北緯公司承包范圍和內容是銀川熱電公司廠區內的零星維修及零時用工。2015年12月30日，銀川熱電公司與北緯公司簽訂了《寧夏電投銀川熱電有限公司外委工程安全生產管理協議書》，雙方就各自的安全生產責任和義務進行了明確。 

　　（三）事故設備情況。 

　　發生事故的二期脫硫濕式電除塵器循環水箱直徑2.5米，高3米，內壁裝有人行爬梯，作用為收集濕電除塵器沖洗水，底部經過閥門與濾網連接到循環泵，由循環泵送到廢水處理系統再利用。事故發生時水箱內溫度約40℃，無存水，殘余部分水蒸氣，無異味。 

　　二、事故經過和應急救援情況 

　　2016年10月24日14時左右，銀川熱電公司檢修部機械班班長史永忠分配王建軍、岳宏先對二期脫硫濕電系統進行消缺作業。14時05分左右，王建軍辦理《二期濕電循環泵入口檢查》熱力機械工作票（票號2016-10-069），王建軍擔任工作負責人，岳宏先為工作成員，工作內容為二期濕電循環泵入口檢查。 

　　10月24日14時33分左右，岳宏先在打開濕電循環水箱上部人孔時不慎墜入水箱，王建軍打電話給史永忠求救。14時35分左右，史永忠、王華到達事故現場，簡單詢問后王華進入水箱施救，因眼鏡片起霧，爬出水箱。隨后王建軍進入水箱內救人，王建軍下到一半后感到不適，向外呼喊拉他上去，史永忠、王華爬到水箱人孔口抓住王建軍的衣服往上拉拽，拉拽過程中王建軍失去意識，衣服滑脫，掉入箱內。之后史永忠找來繩子，喊其他人來幫助救人。 

　　14時48分左右生產部副主任趙勝全先后撥打120、119及110報警。公安消防官兵于15時40分將王建軍、岳宏先救出，經120醫務人員現場確認已無生命體征。 

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 

　　此次事故共造成2人死亡，直接經濟損失約200萬元。 

　　死者一：岳宏先，男 

　　死者二：王建軍，男 

　　四、事故原因和性質 

　　（一）事故發生的直接原因。 

　　在無任何防護措施的情況下，岳宏先違反作業票規定的范圍作業墜入循環水箱、王建軍盲目施救進入循環水箱，導致2人窒息死亡，是此次事故發生的直接原因。 

　　（二）事故發生的間接原因。 

　　1. 銀川熱電公司二期脫硫濕電循環泵房安全警示標志不按規定設置，未按照安全生產法要求，在循環水箱及相關設施上設置明顯的安全警示標志。 

　　2.銀川熱電公司安全生產管理不嚴，安全風險辨識工作不到位，現場作業制度規定不落實，從業人員安全意識淡薄。 

　　3.銀川熱電公司對從業人員有限空間作業專題安全教育和培訓缺失，培訓缺乏系統性、針對性，安全培訓不到位。 

　　4.銀川熱電公司沒有按規定配置應急器材，現場應急處置措施不完善，從業人員盲目施救，導致事態擴大。 

　　5.北緯公司承攬銀川熱電公司零星維修工程，簽訂安全管理協議，但現場負責人未對現場實施管理。24日，岳宏先作業前，北緯公司未安排人到作業現場檢查、核實安全措施，對作業人員未進行安全教育，不能及時發現并制止施工人員違章作業行為。 

　　（三）事故性質。 

　　經事故調查組認定：銀川熱電有限公司“10·24”一般窒息生產安全事故，是一起由于檢修人員違反操作規程、違章作業導致的生產安全責任事故。 

　　五、事故責任認定及處理建議 

　　1.岳宏先：寧夏北緯三十八度商務服務有限公司工人，負責銀川熱電廠廠內零星維修工作，安全意識淡薄，違反作業票范圍墜入循環水箱，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、第五十八條規定。應對此次事故負直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不予追究責任。 

　　2.王建軍：寧夏電投銀川熱電有限公司機械檢修工，安全防護意識差，違反規定盲目施救，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、第八十條規定和《有限空間安全作業五條規定》第五條規定。應對此次事故負直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不予追究責任。 

　　3.李紅藝：寧夏電投銀川熱電有限公司檢修部主任，安全管理制度落實不到位，對檢修人員安全操作規程和安全操作技能培訓不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條規定，應對此次事故負直接管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個人處3000元的行政處罰。 

　　4.侯利剛：寧夏電投銀川熱電有限公司安培部主任，沒有認真履行安全管理職責，對員工安全培訓教育不到位、記錄不實，不能及時完善公司安全警示標志、消除安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條規定，應對此次事故負直接管理責任，依據《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行條例》（國家安全監管總局令第59號公布，國家安全監管總局令第80號修正）第三十條第一項規定，建議對其個人處3000元的行政處罰。 

　　5. 高瑞明：寧夏電投銀川熱電有限公司副總經理、總工程師，安全管理職責履行不到位，未及時檢查發現本單位安全生產隱患，督促完善公司安全警示標志、消除安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條規定，應對此次事故負領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個人處6000元的行政處罰。 

　　6.董占旺：寧夏電投銀川熱電有限公司黨委書記，沒有嚴格按照安全生產管理工作黨政同責、一崗雙責的規定要求履行安全生產職責，安全生產責任制落實不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條規定，應對此次事故負主要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個人處5000元的行政處罰。 

　　7.張澤文：寧夏電投銀川熱電有限公司法人、總經理，安全生產責任制落實不到位，安全檢查、隱患排查不徹底。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條規定，應對此次事故負主要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個人處6000元的行政處罰。 

　　8.王明濤：寧夏北緯三十八度商務服務有限公司技術負責人、總工，現場安全管理不到位，未對作業現場檢查、核實安全措施；對作業人員安全教育培訓不徹底，未能及時發現并制止施工人員違章作業行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條規定，應對此次事故負管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個人處3000元的行政處罰。 

　　9.唐再川：寧夏北緯三十八度商務服務有限公司法定代表人、董事長，安全管理落實不到位，公司安全生產規章制度不健全、安全教育培訓缺失。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條規定，應對此次事故負領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個人處3000元的行政處罰。 

　　10.寧夏北緯三十八度商務服務有限公司，安全生產管理不到位。存在安全生產教育培訓不到位、培訓記錄缺失，安全生產規章制度和操作規程不健全、未落實等行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十一條規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第三項、第四項規定，建議對寧夏北緯三十八度商務服務有限公司處3萬元的行政處罰。 

　　11.寧夏電投銀川熱電有限公司，安全生產責任落實不到位。不按規定設置安全警示標志，安全生產管理不嚴，安全風險辨識、安全生產培訓不到位，事故應急處置不當，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第三十二條和第四十一條規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定，建議對寧夏電投銀川熱電有限公司處26萬元的行政處罰。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　（一）扎實開展隱患排查和教育培訓工作。銀川熱電有限公司要進一步加強隱患排查，尤其要發揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機制；加強儲罐區等安全風險點的管控，加快危險作業場所自動化改造、標準化創建工作；要加強對從業人員的安全教育培訓工作，特別要加強外來派遣人員、臨時人員的安全意識、操作技能和事故防范等方面的教育培訓工作；加強應急管理，完善應急預案，增強預案的適用性、針對性，定期組織開展綜合演練、專項演練，尤其是現場處置崗位演練，提升企業員工第一時間的處置突發事故能力。 

　　（二）深刻吸取事故教訓，深化有限空間作業整治。金鳳區人民政府認真吸取此次事故教訓，集中開展有限空間作業場所專項整治，嚴格貫徹落實《有限空間安全作業五條規定》，積極開展有限空間安全作業培訓，督促企業嚴格遵守特殊作業安全規范，提高企業在有限空間等特殊作業場所的安全風險防控能力。 

　　（三）嚴格落實企業安全生產主體責任，強化現場安全管理。各生產經營單位應認真吸取此次事故教訓，嚴格遵守國家法律法規的規定，落實安全生產主體責任，切實做到“五落實五到位”。應建立健全安全生產責任制、規章制度和操作規程，真正把安全生產責任落實到每個環節、崗位。嚴格規范企業特殊作業管理，切實落實特殊作業審批制度。 

　　（四）加大執法力度，提升監管效能。各負有安全生產監管職責的部門要切實履行監管職責，拓寬檢查的幅度，對所監管的行業實行分層、分級、分類監管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區死角，切實提高安全監管的針對性；各縣（市）區要加強安全生產監督管理人員的培訓，特別加強新入職安監人員、企業安全生產管理人員的培訓，切實提高安全管理水平。 

　　          　　寧夏電投銀川熱電有限公司 “10?24”一般窒息生產安全事故調查組