2022年7月28日16時17分許，上海市閔行區吳涇鎮澄江路5號發生一起起重機械擠壓事故,造成1人死亡。

事故發生后，根據《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規定》等相關法律法規規定，區市場監督管理局會同區紀委監委、區應急管理局、區公安分局、區總工會組成事故調查組開展事故調查工作。事故調查組通過現場勘查、調查取證等工作，現已查明事故原因，認定事故性質及責任，并提出對有關責任單位的處理建議與防范整改建議。

經調查認定，該事故系特種設備一般責任事故，主要調查情況如下：

一、事故基本情況表

二、事故發生單位及設備概況

（一）事故發生單位概況

上海鐔宇建筑勞務有限公司，企業類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，于2005年4月28日成立，統一社會信用代碼為91310230774757074A，登記住所為上海市崇明區崇明工業園區秀山路68號，注冊資本為230萬人民幣，營業執照經營范圍為建筑勞務分包。2022年2月19日，該企業與上海城建預制構件有限公司簽訂《場地租賃協議》及《安全生產協議》，約定上海城建預制構件有限公司（甲方）提供澄江路5號項目的場地與設備，由上海鐔宇建筑勞務有限公司（乙方）進行管節預制構件生產（包括但不限于甲方項目），并負責安全生產管理。該項目涉及場地面積16300平方米，特種設備9臺，其中橋式起重機4臺，門式起重機5臺，上海鐔宇建筑勞務有限公司在澄江路5號項目工作人員共20名，其中特種設備作業人員4名。

（二）發生事故設備的概況

事故設備名稱：通用門式起重機

設備類別：門式起重機

設備制造單位：上海豪力起重機械有限公司

型號：MG 50/10T 18m A5

注冊代碼：42103101122012050002

使用登記證編號：起21滬L0039(12)

產品編號：12-C-27

單位內部編號：3143-054

額定起重量：主鉤50t  副鉤10t

起升高度：主鉤10m  副鉤12m

起升速度：主鉤6.2m/min  副鉤12.6m/min

運行速度：大車30.0 m/min  小車39.0 m/min

制造日期：2012年3月

注冊登記日期：2012年5月

產權單位：上海城建預制構件有限公司

使用單位：上海鐔宇建筑勞務有限公司

檢驗情況：2022年7月1日上海市特種設備監督檢驗技術研究院檢驗判定合格，下次檢驗日期2024年4月。

操作方式：駕駛室

（三）其它與事故相關的情況

上海鐔宇建筑勞務有限公司租賃的場地（圖1）為5號場地和6號場地,包括2個廠房和2個堆場，2個廠房分別做鋼套和鋼筋籠架，在5號場地東側進行水泥澆筑成型，澆筑成型的預制構件再堆放到5號場地西和6號場地。5號場地東的10噸門式起重機用于水泥拼模澆筑，5號場地西和6號場地西的2臺50噸的門式起重機用于搬運澆筑成型的預制構件。兩個場地之間有導軌式駁運車，用于南北向物件搬運。

圖1 上海鐔宇建筑勞務有限公司作業場地平面示意圖

三、事故發生過程及應急救援情況

（一）事故發生過程及應急救援情況

2022年7月28日下午，上海鐔宇建筑勞務有限公司的5名員工在澄江路5號的5號、6號堆場進行水泥預制件（直徑4米，高2.5米，重27噸）的搬運工作。事發時，起重機司機楊向群、起重司索兼駁運車司機楊少高、輔助工楊少伍等3人在5號場地，另2人在6號場地。15時16分駁運車出現故障，楊少高找公司電工王劍排查后發現是駁運車供電線路接觸不良，斷觸點位于5號場地駁運車導軌與起重機導軌交叉口北側。楊少高用木方和石塊頂住接觸不良處，駁運車故障排除，16時許場地恢復作業。

16時17分左右，楊少高將駁運車從6號場地開回5號場地，在駁運車停下后向楊向群揮手示意可以起吊，然后離開吊裝區域去查看駁運車供電線路接觸不良處。楊向群收到指令后起吊水泥預制件往駁運車方向運行，當預制件靠近駁運車時，楊少伍從北側上前轉動預制件調整吊耳位置。在楊少伍移位至水泥預制件南側時，發現楊少高已經被起重機北側大車減速箱擠壓倒地。

楊少伍立即揮手向楊向群發出停止和向東移動起重機的指令。楊向群隨即停止起重機運行，隨后又往東移動起重機，將預制件放回地面（圖2）。楊少伍撥打110，120，楊向群報告公司負責人。120救護車于16時30分抵達，后將楊少高送至上海市閔行區中西醫結合醫院。醫院確認楊少高來院已死亡，其體征為大腿根部、髖部、骨盆、下腹部開放性損傷。事故發生后，上海鐔宇建筑勞務有限公司積極對死者家屬進行安撫、賠償，于7月30日達成賠償協議，7月31日完成善后處理。

圖2 事故經過與現場示意圖

（二）事故相關人員基本情況

1.楊少高：男，52歲；身份證號：320819########3114，上海鐔宇建筑勞務有限公司員工，工種為起重機械司索、焊接作業。持證項目：建筑起重司索信號工證書（有效期至2023年10月19日）。事故當天楊少高是5號場地的起重司索人員。

2.楊向群：女，44歲；身份證號：320823########5822，上海鐔宇建筑勞務有限公司員工，工種為起重機械司機。持證項目：特種設備作業人員證-橋門式起重機司機（證書有效期至2020-07-31）。事故當天楊向群是發生事故的5號場地門式起重機司機。

3.楊少伍：男，46歲；身份證號：320819########3117，上海鐔宇建筑勞務有限公司員工，工種為輔助工。事故當天楊少伍是5號場地的作業輔助人員。

4. 何建平：男，54歲；身份證號：320422########2819，上海鐔宇建筑勞務有限公司員工，澄江路5號租賃場地的項目經理，負責該項目的生產、發貨及安全管理工作。

四、人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況

（一）傷亡情況

本事故致1人死亡，0人受傷。

死亡人員姓名：楊少高，男，52歲，身份證號：320819########3114，根據上海市閔行區中西醫結合醫院《居民死亡醫學證明書》，“死者大腿根部、髖部、骨盆、下腹部開放性損傷，死因推斷為開放性骨盆骨折、開放性雙側動靜脈毀損、雙側股骨骨折、會陰部毀損傷”。

（二）設備損壞情況

本事故未造成設備損壞。

（三）經濟損失情況

經調查，該事故直接經濟損失總計人民幣172.1萬元，其中，人身傷亡后所支出的費用42.1萬元，善后處理費用130萬元，財產損失價值0萬元。

五、事故原因及性質

（一）調查情況

經現場勘查和調查詢問：

1.上海鐔宇建筑勞務有限公司建立了特種設備使用管理制度和操作規程，有對員工的安全教育培訓記錄。發生事故的門式起重機已依法登記、檢驗合格，并委托有資質修理單位進行維護保養，聲光報警裝置有效。

2.起重司索人員楊少高發出起吊指令后離開崗位去查看起重機導軌北側駁運車供電線路斷觸點，經現場確認該位置處于起重機司機視野盲區。楊少高死亡時姿態為頭朝西，腳朝東，結合擠壓創傷體征可以判定其當時處于背對起重機的位置；該位置地面高度與起重機北側大車減速箱間隙約8厘米，引發嚴重的擠壓傷害。

3.起重機司機楊向群的作業人員證由公司統一保管，有效期至2020年7月31日，逾期后公司未安排復審，2021年楊向群因病離崗一年半。2022年6月復工復產后，由公司負責人何建平安排其上崗進行起重作業。

（二）事故原因

（一）直接原因

楊少高作為起重司索人員，發出起吊指令后離開崗位，并停留在起重機北側大車減速箱運行軌跡上，直接導致其被運行中起重機減速箱擠壓致死。

（二）間接原因

上海鐔宇建筑勞務有限公司沒有嚴格落實企業安全主體責任，現場管理不到位，制度執行不嚴；相關安全管理人員履職不到位，安全意識淡薄，安排證件逾期起重機司機上崗作業。

（三）主要原因

1.楊少高作為起重司索人員，違反公司《行車操作規程》第7條“大車軌道兩側除檢修外不準行走”的規定。在發出起吊指令后離開崗位和吊裝區域，且在起重機大車減速箱運行路線上停留，沒有撤離安全距離。

2.上海鐔宇建筑勞務有限公司特種設備安全管理責任落實不到位，安全制度執行不力，對員工的安全教育不到位，致起重吊運作業時出現起重機司索人員違章作業、在危險區域停留的行為；違反《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條“特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員應當按照國家有關規定取得相應資格，方可從事相關工作”的規定，安排證件逾期起重機司機上崗作業。

（四）次要原因

楊向群違反《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條“特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員應當按照國家有關規定取得相應資格，方可從事相關工作”的規定，從事特種設備作業。

（五）事故性質

根據《特種設備事故報告和調查處理規定》第六條規定，事故調查組認定，該事故是一起特種設備一般責任事故。

六、責任認定及處理建議

（一）責任人員

1.楊少高，上海鐔宇建筑勞務有限公司作業現場起重司索人員，未履行特種設備作業人員崗位職責，對事故發生負有主要責任。因其在事故中已死亡，建議不予追究。

2.何建平，上海鐔宇建筑勞務有限公司安全管理負責人，未按 TSG 08-2017《特種設備使用管理規則》2.4.2.1的要求履行安全管理負責人職責，未能確保本單位特種設備安全使用，安排證件逾期起重機司機上崗作業，導致一人死亡，對事故發生負有責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交上海市公安局閔行分局追究其刑事責任。

3.楊向群，上海鐔宇建筑勞務有限公司起重機司機，未持有效證件作業，對事故發生負有次要責任，建議由上海鐔宇建筑勞務有限公司對其予以處分。

（二）責任單位

1.上海鐔宇建筑勞務有限公司，履行安全主體責任不到位，制度執行不力，對員工的安全教育不到位，對事故發生負有主要責任，建議由上海市閔行區市場監督管理局對其依法進行行政處罰。

2.上海城建預制構件有限公司，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條“生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改”的規定，對承租單位上海鐔宇建筑勞務有限公司的安全生產工作協調、管理不到位，建議由相關部門進行警示約談。

七、事故防范和整改措施建議

針對本起事故暴露出的安全問題，為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步督促落實特種設備安全責任，有效防范類似事故發生，提出如下措施建議：

1.認真落實企業安全主體責任。上海鐔宇建筑勞務有限公司須按照安全生產“三個必須”的要求，全面履行安全生產責任，全面排查企業安全管理存在的風險和隱患，開展自查自糾；強化起重機械安全操作監督管理，進一步細化作業現場吊裝風險識別，對起重機械作業人員崗位職責、工作分工、站位及安全注意事項等進行明確；加強對作業人員的安全培訓教育，規范從業人員的安全態度和安全行為，提高員工安全操作意識和水平，做好事故防范工作。

2.加強特種設備租賃管理。上海城建預制構件有限公司應加強對承包單位、承租單位的安全生產工作進行統一協調、管理，對區域內的特種設備注冊登記、定期檢驗、維護保養和相關作業人員的持證上崗、規范操作等開展定期安全檢查，及時發現、消除安全隱患。

3.加大對安全生產相關法律法規的宣傳力度。相關部門應加強安全宣傳教育，普及安全知識，切實提高企業安全管理人員及從業人員的法制意識，安全生產紅線意識和責任意識，營造安全發展的氛圍。