(一)事故簡述

2021年9月20日11時,內蒙古華寧熱電有限公司(以下簡稱華寧熱電)廠區發生一起高處墜落事故，造成2人死亡，直接經濟損失約262萬元。

(二)事故經過

2021年9月20日,山西恒潤鍋爐檢修組在華寧熱電鍋爐啟動前進行檢修和維護。辦理了華寧熱電“熱力機械一種工作票(工作票票號:RJI202108062”，進行了作業前“有限空間氣體檢測”后，孟xx、米xx李*x、劉*于8點10分進入2號鍋爐后豎井尾部煙道，對過熱器管排進行檢查維修和更換過熱器管排外已變形、壞損的防磨瓦。本次作業孟**和李*x、劉x從2號鍋爐8層平臺(距地面約46米)人孔門進人后豎井高溫過熱器層作業，米**負責在豎井人孔門外監護。約10點35分，米*聽到該豎井內傳來吵鬧的聲音，持續不到1分鐘，米*x問孟*x“李xx、劉*在哪?”孟*x回答;不知道(當時李*x、劉*已先后離開作業點，進入到8層施風分離器出口水平煙道，該區域比2號鍋爐后豎井高溫過熱器層高約1.5米，正在作業過程中的孟xx看不到8層旋風分離器出口水平煙道李*x、劉*之間發生的情況，加之附近其它作業點機械噪音很大孟**未聽到李*x、劉x吵鬧聲)。他們發現水平煙道內距作業點對面約5米的旋風分離器出口水平煙道端部防護欄已消失，防護欄外是旋風分離器中心筒。米xx立即到下面各層打開人孔門尋找李*x、劉x。孟*x從8層人孔門出來，進行看守，并于10點38分在《有限空間進出登記表》上進行了登記。約11點10分米打開3層人孔門，發現李*x、劉*和已散落的8層旖風分離器出口水平煙道防護鋼管、當心隊落”安全標示牌都隊落在了3層施風分離器中心簡底板上(距地面約16米)。

米xx在2號鍋爐3層旋風分離器出口煙道底板上發現李*x、劉x時，他一邊打電話告知相關領導，一邊對李*x、劉x進行施救，打了120急救電話，并報告了山西恒潤現場負責人。約20分鐘后120救護車和醫務人員到達事故現場，對李*x、劉*進行施救，經醫務人員搶救李xx、劉x已無生命體征。

(三)事故原因

1.直接原因

(1)李*x、劉x離開作業點到達了有防護欄和掛有“當心墜落”安全標示牌的旋風分離器出口處，肢體觸碰到了防護欄，違反《內蒙古華寧熱電有限公司2021年#1#2機組鍋爐C級檢修施工合同》，附件四《安全生產管理協議》第六條第三款;現場設備、設施及作業安全規定4:“不得超越指定的范圍進行施工”導致李xx、劉x和防護欄一起從距地面約46米高處墜落到了距地面約16米高的3層旋風分離器中心筒底板上。

(2)山西恒潤電力工程有限公司搭設的2號鍋爐8層旋風分離器出口處臨邊防護欄強度不夠。

2.間接原因

(1)山西恒潤電力工程有限公司安全生產主體責任落實不到位，沒有層層壓實安全責任，未對自行搭設的臨時性、可移動安全防護設施方案進行審定，未對已搭設完成的該防護欄進行驗收:安全生產管理薄弱，現場作業程序管理混亂，統一指揮不到位。作業中不嚴格執行安全操作規程，違章作業現象明顯。

(2)一起作業的小組人員臨時組合，互相缺少了解，工作配合不夠默契，未明確該作業小組負責人.工作紀律松散,監護方式有缺陷。

(四)防范及整改措施

(1)山西恒潤電力工程有限公司對臨邊防護方案要嚴格審定，對完成的防護欄要進行現場驗收,合格后才可投入使用。

(2)山西恒潤電力工程有限公司應強化現場作業人員安全意識教育，加強對從業人員的心理疏導、精神慰籍，嚴格落實崗位安全生產責任，防范從業人員行為異常導致事故發生。

(3)山西恒潤電力工程有限公司應加強現場安全監督管理,加大安全生產考核獎懲力度違規違章者一律處罰用制度和規范約束人員作業行為，提高人員安全意識杜絕“三違”現象。

(4)內蒙古華寧熱電有限公司和山西恒潤電力工程有限公司應進行一次全面的生產安全檢查排查整改事故隱患;并以此事故為典型，按照“四不放過”要求召開事故分析會，對公司所有員工進行一次全面的安全生產培訓教育，強化各部門安全管理職能，提高公司員工安全生產意識。

(5)行業主管部門應加強對企業的蹤、監督、檢查確保整改措施落實到位，防止類似事故的發生。