2019年7月23日9時20分左右，位于大豐港經濟開發區石化新材料產業園的江蘇海興化工有限公司220kV總降變電站35kV區域1M段PT及消弧柜清灰作業過程中發生一起生產安全事故，造成2人死亡，直接經濟損失約180萬元。

一、事故相關單位基本情況及其他有關情況

（一）事故相關單位基本情況

江蘇海興化工有限公司（以下簡稱海興公司），成立于2011年1月12日，注冊資本40000萬人民幣，企業類型為有限責任公司（法人獨資），統一社會信用代碼：913209825678073316，位于鹽城市大豐區大豐港經濟開發區石化產業園，法定代表人楊振興，總經理楊公武，經營范圍為環氧氯丙烷、離子膜燒堿及其副產品硫酸（82%）、次氯酸鈉、鹽酸（28.5%）制造；化工產品批發（除危險化學品）；自營和代理各類商品及技術的進出口業務等。該單位于2018年10月換取了《安全生產許可證》（蘇）WH安許證字[J00451],許可從事危險化學品生產，目前有從業人員387人，安全總監為吳廣法，設置安全科負責公司的安全生產管理工作，配備有專職安全生產管理人員9名，均取得了安全培訓合格證書。

2011年1月21日，海興公司年產26萬噸環氧氯丙烷及配套60萬噸離子膜燒堿項目取得鹽城市發展和改革委員會備案（鹽發改審[2011]9號），項目估算總投資311956萬元，主要建筑物面積242752平方米。

（二）220kV變電站基本情況

江蘇省電力公司電力科學研究院于2011年9月27日將海興公司總降變一次接入系統設計及電能質量評估報告評審意見（電科院規劃﹝2011﹞88號），明確海興公司建設1座220kV變電站，以2回220kV線路接至220kV大豐匯流站220kV母線。江蘇省電力公司于2011年10月24日印發《江蘇海興化工有限公司總降變一次接入系統和電能質量影響評估報告評審意見的通知》（蘇電發展〔2011〕1531號），原則同意評審意見。

海興公司220kV變電站（以下簡稱220kV變電站）位于海興公司北門南側，總占地面積7336平方米，以2回220kV線路接至220kV大豐匯流站220kV母線，過度方案1回至華豐變。變電站有2臺主變壓器，編號為2#、3#，容量均為180MVA，將江蘇省電力公司供應的220kV電降壓至35kV后輸送至生產區域的3個降壓站進一步降壓至10kV供海興公司及相鄰的江蘇海力化工有限公司生產使用。事故發生前2#主變正常運行，3#主變已于2019年4月1日停用。3#降1線、2#降1線、1#降1線、4#出線、1#降3線、2#主變302開關均運行于35kV I段母線，接在35kV I段母線的35kV 1#壓變在冷備用狀態。

變電站共有從業人員22人，設車間主任1名，調度3名，下設3班運轉，設班長3名，主操、副操、助手若干。因前期海興公司停產，所以變電站未執行三班運轉。

（三）變電站的管理關系

山東博匯集團有限公司（以下簡稱山東博匯集團）在江蘇大豐投資建設江蘇豐源熱電有限公司（以下簡稱豐源熱電）、江蘇海力化工有限公司、江蘇海興化工有限公司和江蘇海華環保有限公司4家子公司。2019年3月18日，山東博匯集團明確劉剛為豐源熱電副總經理，主管江蘇大豐四家子公司的高壓運行及供電工作，包括海興公司220kV變電站的管理。

（四）現場勘察情況

事故發生在海興公司220kV變電站35kV區域1M段PT及消弧柜內（以下簡稱“1M段壓變柜”）。變電站35kV區域東西長80米，南北長10米，高7米，中間設有一排配電柜。配電柜西側距墻18米，北側距墻約3.2米，南側距墻約2米，壓變柜南北長約4.8米。1M段壓變柜南北各有一柜門，寬1米，高1.6米。北側接有地線，連接在1M段壓變柜內部3根白色保險樁下部、消諧器上部。北側柜門掛有“禁止合閘，有人作業”的警示牌，地面有“檢修，已接地”標志牌。1M段壓變柜內部南側及外部通道有未燃燒盡的衣物殘留和少量血跡，西北角有較多血跡，血跡上有拖拽印。

二、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生經過

因220kV變電站35kV區域3M段壓變柜電壓顯示異常，變電站車間主任荊樹興決定將1M段壓變柜和3M段壓變柜單獨供電，啟用前期已停用的1M段壓變柜。啟用前需對該壓變進行清灰作業。

2019年7月23日8時左右，荊樹興召開全體人員班前會，會上安排班長陳建國開工作票，讓陳建國帶領主操朱佩斯和助手司品巖清理總降35kV配電室1M段壓變柜。陳建國按照荊樹興要求開好工作票后，荊樹興認為該清灰工作較為簡單，重新安排陳建國和朱佩斯去樓頂安裝空調，安排司品巖和另外一名助手沈全海到1M段壓變柜清灰，自己在現場擔任監護人。作業前荊樹興確認了壓變柜電源隔離開關處于斷開位置，拆除了由3號柜母線引來的電壓回路，驗明刀閘動觸頭處無電壓，裝設接地線一組，懸掛“禁止合閘，有人工作”和已接地標志牌，交代司品巖和沈全海清掃部位，要求他們清掃完成后立即退出壓變柜。9時10分左右，荊樹興安排二人進入1M段壓變柜內部清灰。

9時20分左右，荊樹興聽到值班室電話響起，于是離開作業現場去值班室接聽電話。其剛到值班室就聽到作業現場傳來很大的響聲，變電站照明燈熄滅，海興公司失去供電。正在樓頂安裝空調的陳建國、朱佩斯聽到響聲后也立即下樓，遇到正上樓求援的荊樹興。

（二）事故救援情況

三人先下樓去往值班室，使用應急電源恢復變電站照明，然后立即前往35kV區域1M段壓變柜。陳建國、朱佩斯看到現場彌漫較濃的煙霧，壓變柜內有明火，于是二人拿起滅火器先將壓變柜北側明火撲滅后再前往壓變柜南側，看到司品巖和沈全海躺在壓變柜內部南側，司品巖躺在西側，沈全海躺在東側，司品巖頭部仍有明火，二人身上衣物被燒毀，皮膚因灼燒翹起。他們再次將明火撲滅，先后將沈全海和司品巖抬出壓變柜。隨后在荊樹興的安排下打開35kV區域大門和排風扇，緊急恢復海興公司供電。9時30分，荊樹興撥打了“120”急救電話。“120”急救車到達現場后將二人送往大豐人民醫院急救，司品巖因搶救無效死亡，沈全海因全身大面積燒傷被轉往鹽城市第一人民醫院繼續救治。2019年7月30日17時20分，沈全海因搶救無效死亡。

（三）設備保護動作情況

觸電事故發生后，經現場檢查，1M段壓變柜內3515閘刀放電擊穿，3515閘刀三相拉弧。2019年7月23日9時22分00秒，2#主變低壓側后備保護動作，故障電流為4.5×3000＝13500A，跳開302開關。

（四）事故上報情況

10時55分，區應急管理局接到“110”轉報該起事故情況。區應急管理局立即組織人員前往現場核查。15時35分，區應急管理局將事故核實情況上報市應急管理局。7月30日18時，區應急管理局將沈全海死亡的情況續報給市應急管理局。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成2人死亡。

死者司品巖，男，20歲，身份證號碼：xxx，山東省菏澤市鄆城縣人，海興公司220kV變電站運行人員。

死者沈全海，男，21歲，身份證號碼：xxx，山東省臨沂市費縣人，海興公司220kV變電站運行人員。

（二）事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約180萬余元。

四、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

1.母線未停電作業。作業人員未按照《國家電網公司電力安全工作規程變電部分》（以下簡稱“變電安規”）（Q/GDW1799.1－2013）要求，在未采取安全可靠措施的情況下進行不停電作業。

2.安全防護措施落實不到位。作業人員僅在壓變柜內熔絲座與消諧器之間安裝一組7#接地線，未按照《變電安規》要求在3515閘刀與壓變之間增設一組接地線，未在3515閘刀動靜觸頭之間增裝絕緣隔板，作業人員與帶電的3515閘刀靜觸頭之間小于《變電安規》規定0.6米的安全距離要求。

（二）間接原因

1.車間主任違章指揮、擅自離崗。車間主任荊樹興明知司品巖和沈全海未取得特種作業操作證，不具備高壓電工作業資格，違章安排二人進入壓變柜內部進行高壓電氣設備維護作業、未督促作業人員穿戴勞動防護用品，監護過程中擅自離崗接聽電話，未履行安全監護職責。

2.特種作業人員無證上崗。車間主任荊樹興及兩名作業人員未經專門的安全培訓并取得特種作業操作證，不能保證具備必要的安全生產知識、技能和電氣知識、業務技能，不能保證實施高壓電氣設備維護作業時的安全。

3.變電站安全管理制度執行不力，工作票管理混亂。車間主任荊樹興未按照已辦理的工作票安排作業，隨意變更作業人員，且變動后未重新辦理工作票，致使工作票部分喪失應有的功能，不能保證相關人員在作業過程中各司其職。

4.安全生產主體責任落實不到位。發生事故的220kV變電站為海興公司配套設施，但山東博匯集團明確豐源熱電副總經理劉剛主管海興公司220kV變電站，海興公司未將該變電站納入公司的日常安全管理范圍，未對其開展隱患排查治理工作，未對從業人員進行崗前三級安全教育。

（三）事故性質

調查組認為，該起事故是一起因未停電作業、安全防護措施落實不到位，指揮人員違章指揮，監護人員擅自離崗，特種作業人員無證上崗，安全管理制度執行不力，安全主體責任落實不到位而導致的一般生產安全責任事故。

五、屬地及有關監管部門履職情況

（一）大豐港石化新材料產業園管理辦公室

大豐港石化新材料產業園管理辦公室承擔園區內生產經營單位安全生產工作的屬地監督管理職責。其安全科對海興公司開展安全生產檢查共4次，主要涉及人員資質、安全培訓、檢維修工作等方面，查出各類安全隱患168條。

經查，大豐港石化新材料產業園管理辦公室檢查中未發現該公司變電站存在作業人員未經專門的安全培訓并取得特種作業操作證、安全培訓不到位等安全隱患，履行安全生產監管職責存在不足。

（二）大豐區發改委

2019年3月24日至27日，大豐供電公司開展重要及高危客戶和化工企業安全用電專項排查整治工作，形成《國網江蘇省電力有限公司鹽城市大豐區供電分公司關于開展重要及高危客戶、人員密集場所和化工企業安全用電專項排查整治工作情況的報告》（大供電字［2019］29號），并行文上報給大豐區發改委對相關客戶用電安全隱患進行督辦，即時消除,其中涉及到海興公司存在相關記錄不規范、未提供高壓電工證書（所有運行人員應持證上崗）、運行操作人員的業務技能培訓沒有記錄，對電氣設備未定期進行清掃等安全隱患。大豐區發改委電力科負責人趙小蓉于2019年4月3日收到該文件，向分管領導發改委副主任陳偉進行了匯報，主觀上認為海興公司等企業屬于化工企業，該類企業用電安全隱患問題不屬于發改委監管范圍，因此未將該文件按程序進行流轉，未對供電公司已排查出的安全隱患督促企業落實主體責任進行整改,未依據《關于加強重要電力用戶供電電源及自備應急電源配置監督管理的意見》（電監安全［2018］43號）文件要求督促海興公司整改檢查發現的安全隱患問題。

（三）大豐港經濟開發區安監分局

今年以來，港區安監分局先后開展了2019年化工企業春節專項督查、聯合專項檢查、化工企業停產期間安全生產專項督查，但在檢查中未發現該變電站操作人員的業務技能培訓及安全培訓不到位、部分運行人員未經專門的安全培訓并取得特種作業操作證等安全隱患，在履行安全監管職責上存在工作不細不實，檢查不全面。

（四）大豐港經濟開發區管委會

大豐港經濟開發區管委會負責港區范圍內生產經營單位安全生產工作的屬地監督管理職責，具體監督檢查工作由安監分局負責實施。在落實屬地安全監管職責方面上，存在工作措施不實不細、領導不力的問題。

六、事故責任的認定及處理建議

（一）對事故責任人的處理建議

1.司品巖，男，20歲，海興公司220kV變電站運行人員。安全意識淡薄，在未取得特種作業操作證的情況下進入壓變柜內部作業，因與帶電設備安全距離小于0.6米而觸電死亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究其責任。

2.沈全海，男，21歲，海興公司220kV變電站運行人員。安全意識淡薄，在未取得特種作業操作證的情況下進入壓變柜內部作業，因與帶電設備安全距離小于0.6米而觸電死亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究其責任。

3.荊樹興，男，48歲，海興公司220kV變電站車間主任，負責變電站的日常運行。其作為變電站負責人未取得特種作業操作證從事變電站運行工作；違章指揮，安排未取得特種作業操作證的作業人員進入壓變柜內部作業；在作業過程中擅自離崗，未履行監護人職責。對事故的發生負有主要責任，其涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，建議移交司法機關處理。

4.王亮，男，37歲，海興公司安全科科長。安全生產管理人員職責履行不到位，未將220kV變電站納入部門安全生產管理范圍，未及時排查出變電站部分人員無證上崗、特種作業管理不到位的事故隱患，對事故的發生負有直接管理責任，建議海興公司按照公司規定對其嚴肅處理。

5.吳廣法，男，56歲，海興公司安全總監。安全生產管理人員職責履行不到位，未將220kV變電站納入部門安全生產管理范圍，未及時發現變電站部分人員無證上崗、特種作業管理不到位的事故隱患，對事故的發生負有直接管理責任，建議海興公司按照公司規定對其嚴肅處理。

6.楊振興，男，40歲，海興公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人，未認真履行安全生產責任，未將220kV變電站納入公司的日常管理，督促、檢查本單位安全生產工作不力，未及時消除變電站部分運行人員無證上崗、特種作業管理不到位等事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其給予行政處罰。

7.楊公武，男，39歲，海興公司總經理。對海興公司安全管理不到位，未對公司安全生產全面負責，未將220kV變電站納入公司日常管理范圍，督促、檢查本單位安全生產工作不力，未及時消除變電站部分運行人員無證上崗、特種作業管理不到位等事故隱患，對事故的發生負有主要領導責任，建議區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其給予行政處罰。

8.劉剛，男，41歲，豐源熱電副總經理，負責海興公司220kV變電站的日常管理工作。其安全管理不到位，未及時消除變電站運行人員無證上崗、特種作業管理不到位等事故隱患，對事故的發生負有直接領導責任，建議公安機關對其是否涉嫌重大責任事故罪立案偵查。

9.單長兵，男，中共黨員，大豐港石化新材料產業園管理辦公室安全科負責人，負有對轄區內海興公司等化工企業的屬地安全監管職責。在歷次的檢查中，未發現該公司存在變電站作業人員未經專門的安全培訓并取得特種作業操作證、工作票填寫及審批不規范、安全防范措施不到位等安全隱患，對事故發生負有責任。依據《中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則》第三十八條之規定，建議區監察委對其黨紀立案。

10.趙小蓉，女，中共黨員，大豐區發改委電力科負責人，在收到大供電字［2019］29號文件后，未按規定對海興公司存在的相關記錄不規范、未提供高壓電工證書、運行操作人員的業務技能培訓沒有記錄等安全隱患問題進行督辦，鑒于其已向分管領導進行匯報，建議區監察委對其誡勉談話。

11.陳偉，男，中共黨員，大豐區發改委負責能源管理、分管電力科的副主任，對發改委電力科收到的大供電字［2019］29號文件未予以重視，對檢查出海興公司變電站存在相關記錄不規范、未提供高壓電工證書、運行操作人員的業務技能培訓沒有記錄的用電安全隱患，未予處置，致使海興公司存在的安全隱患問題未整改消除,對事故發生負有重要領導責任，建議區監察委對其誡勉談話。

12.夏偉，男，中共黨員，大豐港石化新材料產業園管理辦公室分管安全科的副主任，對安全科的檢查工作領導不力，過問不細，對事故發生負有重要領導責任，建議區監察委對其誡勉談話。

13.劉忠明，男，中共黨員，鹽城市大豐港經濟開發區安監分局局長，對海興公司等危化品企業的安全生產工作負有監管職責，日常檢查工作不全面，監管工作領導不力，對事故發生負有重要領導責任，建議區監察委對其誡勉談話。

14.馮天明，男，中共黨員，大豐港管理委員會分管安全的副主任，對轄區內負有安全監管職責部門的日常檢查工作過問不夠，對事故發生負有領導責任，建議大豐港經濟開發區管委會黨工委對其提醒談話。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.海興公司，安全生產主體責任落實不到位，未將本單位220kV變電站納入公司的日常管理范圍，部分運行人員未照國家有關規定經專門的安全作業培訓取得相應資格，未及時發現并消除指揮人員違章指揮、監護人員擅自離崗、特種作業安全防護措施不到位、作業票證管理混亂的事故隱患，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，對其實施行政處罰。

2.責成大豐港經濟開發區管委會向大豐區人民政府作出書面檢查。

3.責成大豐區發改委向大豐區人民政府作出書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）海興公司要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，全面排查、梳理本公司的生產經營項目，全部納入公司日常管理范圍，保證安全生產主體責任的落實，杜絕類似事故的發生。要健全公司安全生產責任制，明確各崗位責任人員、責任范圍等；加強特種作業的管理，包括特種作業票證、特種作業人員及特種作業時的安全防護等。嚴格禁止未取得相應資格的人員從事特種作業和指揮；明確特種作業責任人的職責范圍，增強各責任人責任意識，確保履職盡職；作業前應嚴格按照相關規定認真分析應當采取的安全措施并嚴格落實。

（二）區發改委要按照“管行業、管業務必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，加強對電力使用企業的安全監督管理，推動企業建立健全安全風險辨識和隱患排查治理雙重預防機制，切實消除監管空白和盲區，全面提升安全管理水平。

（三）區應急管理局要加大對化工企業的監督檢查執法力度，嚴肅查處安全責任不落實、制度規程不健全、事故隱患治理不及時以及危險作業失于管控等非法違規行為，加大對問題突出企業的通報、曝光和監管執法的威懾力，推動企業落實安全生產主體責任。要提高安全檢查覆蓋面，消除盲區死角，不斷增強安全監管履職能力。

（四）大豐港經濟開發區管委會要在轄區內通報該起事故的情況，加強轄區內各類生產經營單位的安全生產監管工作，切實履行屬地安全監管職責。要全面摸排轄區內特種作業人員持證上崗情況，加大檢查督查力度，堅決杜絕特種作業人員無證上崗。督促轄區內各生產經營單位認真汲取該起事故教訓，全面提升本單位安全生產管理覆蓋面，加強隱患排查治理、特種作業管理工作，確保轄區內安全生產形勢穩定。