2022年8月15日15時10分許，某鋼企熱軋廠維檢作業區主任師鳳某龍接到現場反饋F1軋機出口導衛切水板不能完全貼合軋輥，下輥表面氧化膜剝落，計劃進行更換，需提前準備備件。因切水板沒有現成的備件。 15時39分，鳳某龍電話通知郭某組織人員到備件存放區拆解導衛切水板。 15時55分，郭某帶領員工張某、陳某博開始進行切水板拆解作業，因切水板下方區域較為狹窄，郭某、張某探身進入切水板下方使用工具拆解固定銷軸，陳某博負責傳遞工具。 16時15分許，由于拆解切水板固定軸銷過程中未對切水板采取可靠的穩固措施，導致切水板失衡掉落， 將郭某壓在切水板下方（見圖四），后經醫院搶救無效死亡。 員工違反公司《出口導衛板離線拆除作業標準》第2項“導板固定：使用倒鏈、鋼絲繩、 卸扣系住導板工藝孔位置，使用倒鏈使得鋼絲繩微微受力，防 止出現滑脫”的相關規定，在拆解導衛切水板作業過程中未對切水板采取可靠穩固措施，導致連接切水板的兩個軸銷拆除后， 切水板失衡掉落。 2.作業過程中的風險管控不到位。作業人員雖對臨時性安排的工作任務進行了風險辨識，但作業過程中仍未采取可靠的安全措施。 3.安全檢查和隱患排查不到位。熱軋廠相關人員未能有效發現、制止作業人員違反《出口導衛板離線拆除作業標準》的違規作業行為。 4.對作業人員培訓不到位。員工安全生產教育培訓不深入、不到位，培訓效果不佳，導致作業人員安全意識淡薄，在對導衛切水板拆解過程中未采取可靠的穩固措施，存在嚴重的麻痹 思想，僥幸、圖省事心理。針對本次事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全管理主體責任，舉一反三，嚴防此類事故再次發生，提出以下防范措施和建議： （一）要進一步加強從業人員安全教育培訓， 切實提高員工的安全意識，消除員工僥幸心理，嚴格執行各項 安全管理制度、崗位安全操作規程，嚴禁違規、違章作業；要 加強班組長的專項培訓、監督和培養，切實提高班組長安全素 質。 （二）要進一步加強檢維修作業的安全管理， 持續細化、完善檢維修作業標準，嚴查作業實施過程中的風險 分析、安全措施、現場技術交底等環節，嚴格落實各項安全操 作規程，加大對員工違規、違章行為的查處力度，堅決杜絕員 工習慣性違規、違章行為。 （三）地方政府及有關部門要嚴格落實屬地管理和“三個必 須”規定，強化紅線意識，堅守底線思維，落實落細監管責任，督促企業認真履行主體責任，堅決防范事故的發生。
