2021年3月30日14時左右，位于上饒市信州區鳳凰東大道項目工地發生一起起重傷害事故，造成一人死亡，事故造成直接經濟損失為126余萬元。

接到事故報告后，區政府立即成立由區應急管理局、區監察委員會、市公安局信州分局、區住建局、區總工會、區人力資源和社會保障局、北門街道辦事處等部門組成某建工集團有限公司“3·30”起重傷害一般事故調查組（以下簡稱調查組）。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，現將事故調查情況報告如下:

一、事故基本概況

（一）項目概況

1、項目名稱：江西上饒某項目

2、項目地點：位于信州區鳳凰東大道

3、建設單位：上饒市某房地產開發有限公司

4、施工單位：某建工集團有限公司

5、監理單位：江西省某建設工程監理公司

（二）事故相關單位基本概況

1、上饒市某房地產開發有限公司（以下簡稱“房地產公司”）于2018年01月24日在上饒市市場監督管理局登記（統一社會信用代碼:91361100MA37PG****），注冊地址：江西省上饒市信州區鳳凰大道和三清山大道交匯處，法定代表人:史某，公司類型：其他有限責任公司，注冊資本30000萬元整，經營范圍：房地產開發與銷售；房地產投資咨詢；房地產中介服務。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

2、某建工集團有限公司（以下簡稱“建工公司”）于2002年07月16日在福州經濟技術開發區市場監督管理局登記（統一社會信用代碼:91350105739542****），注冊地址：福州市馬尾區江濱東大道，法定代表人:陳某，公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本60200萬元整，經營范圍：房屋建筑工程施工總承包；公路工程施工總承包；裝飾裝修工程；園林綠化工程、市政公用工程、地基與基礎專業工程、土方工程、鋼結構工程、建筑防水工程、機電設備安裝工程；預拌商品混凝土專業承包、河湖整治工程專業承包、城市及道路照明工程專業承包；承接施工總承包和專業承包企業分包的勞務工作；消防設施工程設計與施工；建筑幕墻工程設計與施工；建筑智能化工程；對外投資；對房地產業的投資；機械設備、建筑材料、汽車配件、飼料、化工產品（不含危險化學品）、木制品、礦產品（不含煤炭及國家禁止流通或需許可經營的礦產品）、金屬材料、重油、潤滑油、柴油、燃料油、塑料、塑膠、化肥、石料、焦炭的銷售；自營和代理各類商品和技術的進出口，但國家限定公司經營或禁止進出口的商品和技術除外；原糧購銷。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

3、江西省某建設工程監理公司（以下簡稱“監理公司”）于2001年08月30日在南昌市市場監督管理局登記（統一社會信用代碼:91360100727789****），注冊地址：江西省南昌市高新區京東大道，法定代表人:何某，公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1000萬圓整，工程監理服務；招投標代理；政府采購代理；工程技術咨詢；工程造價咨詢服務；工程審計咨詢服務；工程項目管理；城市規劃服務；工程勘察設計；建設裝飾設計；工程檢測；建筑工程施工；餐飲；住宿（以上項目依法需經批準的項目，需經相關部門批準后方可開展經營活動）。

二、事故發生經過和救援情況

2021年3月30日,因二期30號樓33層樓頂需使用加氣磚，加氣磚放置在30號樓北側圍欄外，30日下午，陳某、張某、吳某三人配合（陳某負責操作塔吊、張某負責指揮、吳某負責綁扎）進行加氣磚吊裝作業，劉某在30號樓北側位置整理堆積的鋁模板，劉某的作業區域與吊裝作業區域交叉重疊。30日14時左右塔吊在進行第四吊作業，吳某將鋼絲繩從泡沫磚堆垛木質鏤空底座穿過去，將鋼絲繩掛在塔吊吊鉤上鎖緊，然后張某用對講機聯系陳某可以起鉤，陳某隨即操作塔吊起吊，在泡沫磚提升至約20層樓高度時，塔吊鋼絲繩突然斷裂，吊鉤和泡沫磚一同從20層樓高度位置墜落至地面，砸中正在整理鋁模板的劉某，劉某被破碎散落的泡沫磚掩蓋住。現場工人發現后立即打電話將事情告知了建工公司項目經理嚴某。大約5分鐘后，項目經理嚴某和安全主管一起趕到現場，張某立即撥打“120”電話，大概20分左右，救護車到達事發現場，經醫護人員確認，劉某當場死亡。

圖：事故現場示意圖

三、事故傷亡人員情況

四、事故原因

（一）直接原因

建工公司在組織吊裝作業時，未及時發現塔吊鋼絲繩存在嚴重磨損，致使塔吊鋼絲繩在吊裝作業時突然斷裂。劉某安全意識淡薄，在吊裝作業區域內整理鋁模板，冒險蠻干，違規作業。導致事故發生。

（二）間接原因

企業主體責任落實不到位，作業現場安全管理混亂，在組織吊裝作業過程中，未依法對劉某、張某、吳某等從業人員進行安全生產教育培訓；未依法審驗特種作業人員吳某和安全管理人員邵子奇的相關資質；吊裝作業現場未設置安全警示標志和安全防護圍欄；吊裝作業時未安排專門人員進行現場安全管理，制止劉某等人的違章冒險作業，是導致事故發生的間接原因。

（三）事故性質

經調查認定，該起事故為一起一般生產安全責任事故，事故類型為起重傷害。

五、事故的責任分析和處理建議

1、劉某安全意識淡薄，自我防范能力差，作業過程中對施工現場危險因素辨識不足，在吊裝作業區域內違規作業。對本起事故負有責任。因其在事故中死亡，其責任不予追究。

2、建工公司在組織施工過程中，未依法對劉某、張某、吳某等從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，掌握崗位的安全操作技能；特種作業人員吳某、安全管理人員邵子奇無證上崗；吊裝作業時未安排專門人員進行現場安全管理；吊裝現場未設置安全警示標志和安全防護圍欄等設施；未嚴格執行《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》（JGJ196-2010）第2.0.17條，塔式起重機使用時，起重臂和吊物下方嚴禁有人員停留；物件吊運時，嚴禁從人員上方通過的規定；第4.0.1條規定，塔式起重機起重司機、起重信號工、司索工等操作人員應取得特種作業人員資格證書，嚴禁無證上崗。未及時發現塔吊鋼絲繩磨損嚴重存在的安全隱患。對事故負主要責任。建議應急管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》給予行政處罰。

3、嚴某作為項目負責人，未嚴格落實安全生產責任制，未投入必要的資金保證本單位安全生產的有效實施，未組織實施本單位安全生產教育和培訓，未審驗特種作業人員吳某和安全管理人員的相關資質，施工時未督促檢查作業現場的安全生產工作，及時發現和制止吳某、劉某等人的違章行為，對事故負管理責任。建議應急管理部門依據《安全生產法》給予行政處罰。

4、《建設工程監理規范》（GB/T50319-2013）第5.2.12條規定，項目監理機構應安排監理人員對工程施工質量進行巡視。巡視應包括下列主要內容：1.施工單位是否按工程設計文件、工程建設標準和批準的施工組織設計、(專項)施工方案施工；2.使用的工程材料、構配件和設備是否合格；3.施工現場管理人員，特別是施工質量管理人員是否到位；4.特種作業人員是否持證上崗；第5.5.2條規定，項目監理機構應審查施工單位現場安全生產規章制度的建立和實施情況，并應審查施工單位安全生產許可證及施工單位項目經理、專職安全生產管理人員和特種作業人員的資格，同時應核查施工機械和設施的安全許可驗收手續；第5.5.6條規定，項目監理機構在實施監理過程中，發現工程存在安全事故隱患時，應簽發監理通知單，要求施工單位整改，情況嚴重時，應簽發工程暫停令，并應及時報告建設單位，施工單位拒不整改或不停止施工時，項目監理機構應及時向有關主管部門報送監理報告。

監理公司對某公館二期項目實施監理過程中，未嚴格按照《建設工程監理規范》（GB/T50319-2013）要求履行監理職責，對項目施工過程中存在的非特種作業人員從事特種作業、安全管理人員無證上崗、從業人員在吊裝作業區域內違規作業等情況未及時采取監理措施，致使隱患一直未得到整改，對事故負有責任。建議應急管理部門依據《安全生產法》給予行政處罰。

六、整改意見

1、建工公司要深刻吸取本次事故教訓，嚴格落實本單位的安全生產責任制，組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，嚴格執行施工現場的安全管理規定，認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的有關規定；全面排查特種作業人員和安全管理員人員持證上崗情況，杜決非特種作業人員從事特種作業，尤其要杜決安全管理人員無證上崗情況；依法對從業人員進行一次全面的安全生產教育，建立和完善安全教育培訓檔案，加強從業人員的培訓教育工作，提高辨識隱患的能力，督促、檢查項目施工的安全生產工作，不違章作業，及時消除事故隱患，預防各類事故的發生。

2、嚴某作為項目經理，要深刻吸取本次事故教訓，要切實履行安全生產工作職責，認真學習安全生產法律和法規，建立、健全本單位安全生產責任制，保證安全生產投入的有效實施，嚴格執行安全技術措施及安全操作規程，不斷加強安全生產管理力度，配齊配足特種作業人員，嚴禁非特種作業人員從事特種作業，安全管理人員持證上崗，規范現場管理，對規程、措施、交底、要求執行情況經常性檢查，定期、不定期組織從業人員學習相關的法律、法規和安全操作規程，并做到不違章指揮，不違章作業，杜絕各類事故的發生。

3、監理公司要嚴格履行監理職責，加強對施工現場的巡查檢查力度，對發現的安全隱患要及時下達監理通知，督促施工單位即時整改隱患并形成閉環管理，對拒不執行監理整改通知或不停止施工的，項目監理機構應及時向有關主管部門報送監理報告。