2018年10月16日13時左右，浙江德斯泰新材料股份有限公司一名員工在維護PVB壓花機過程中發生機械傷害事故，造成1人死亡。

事故發生后，天臺縣安監局根據天臺縣人民政府《關于授權天臺縣安全生產監督管理局牽頭成立一般事故調查組權限的批復》（天政函〔2008〕6號）的規定，牽頭組織縣公安局、縣總工會、縣人社局、縣經信商務局、赤城街道等部門（街道）有關人員組成事故調查組，對事故經過、事故原因以及事故責任進行了調查和分析，形成以下事故調查報告。

一、事故發生單位概況

（一）企業基本情況

浙江德斯泰新材料股份有限公司注冊住所地為天臺縣赤城街道工人東路801號。法定代表人：葉衛民，經營范圍：合成材料、塑料制品制造、銷售；光伏設備及元器件制造、銷售；貨物和技術進出口。主要產品是PVB中間膜，2017年產值約3.5億元，員工總人數380多人（坡塘廠區290多人）。

（二）事故發生車間基本情況

事故發生車間為J線車間，該車間原先主要設備有擠出機、流延系統、收卷系統和一些輔助設備。企業為了提高產品質量，于2018年9月引進新設備PVB壓花機，壓花機9月24日開始安裝，9月28日安裝完成。10月2日10時開始調試并使用該PVB壓花機試生產，調試3至4個小時后壓花生產出200米PVB中間膜樣品，然后一直到10月13日共生產了約10萬米PVB中間膜（期間未進行壓花），10月13日后J線車間處于停工狀態。

（三）企業安全生產基本情況

浙江德斯泰新材料股份有限公司安全生產主要負責人為葉衛民（其安全生產主要負責人證書于2017年11月過期）。企業日常安全生產主管為楊軍標，坡塘廠區安全生產管理人員為張善鋒。企業制定了基本安全生產規章制度和責任制，建立了安全生產組織機構，有員工應急逃生演練記錄，有新員工“三級”安全教育記錄，有對壓輥設備通用操作規程和新設備PVB壓花機作業指導書。許海濤（死者）2018年3月7號入職浙江德斯泰新材料股份有限公司，先在E線從事收卷崗位工作，后于3月11日調入J線從事收卷崗位工作，有崗前三級教育培訓記錄（3月15日至3月22日），至事故發生前，企業未對其進行新設備PVB壓花機的崗前安全生產教育培訓。

二、事故發生經過和事故救援情況

2018年10月16日上午，J1班組班長陳邦挺、組長袁文武、成員許海濤和其他三名女員工本被安排在隔音線配合設備組工作，因J線車間下午需要安裝換氣扇，要在天花板上打孔，為避免粉塵掉落在設備上，坡塘廠區車間生產總監季柳青安排陳邦挺帶領袁文武、許海濤等人下午到J線車間為PVB壓花機做防塵工作。

同日13時左右，根據生產總監季柳青工作安排，班長陳邦挺、組長袁文武、許海濤三人一組來到J線車間為PVB壓花機做防塵工作。J線車間共有兩臺PVB壓花機，三人先為東側PVB壓花機覆蓋拉伸膜。因為工作量少，班長陳邦挺存在僥幸心里，讓許海濤在機器轉動狀態下用手將拉伸膜壓在壓花輥上。許海濤在覆蓋拉伸膜時，右手伸進兩個壓花輥中間，不慎被右手帶人卷進機器。陳邦挺發現后馬上按下急停開關，然后和袁文武一起用手反向轉動壓花輥，將許海濤從設備上擺脫出來。之后陳邦挺跑去告訴葛永健（車間主任）有人手被機器卷進去了，葛永健知道后于13時05分撥打120求救（期間，在場人員嘗試為許海濤進行急救，但胸外按壓時發現許海濤肋骨可能斷裂，于是便停止了施救）。13時19分左右120急救車到達現場并將傷者送醫院搶救，14時21分左右，許海濤經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況

本次事故共造成1人死亡。

死者：許海濤，男，22歲，家庭住址浙江省天臺縣洪疇鎮湖塘村68號，身份證號碼：331023********7016，浙江德斯泰新材料股份有限公司員工。

四、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

1、許海濤為PVB壓花機做防塵工作時，在PVB壓花機運轉的狀態下進行手工操作，手與壓花輥直接接觸，屬于違章操作，被卷進PVB壓花機最終導致死亡，這是事故發生的直接原因。

2、陳邦挺在防塵操作過程中違章指揮許海濤違章操作，致使許海濤被卷進PVB壓花機最終導致死亡，這也是事故發生的直接原因之一，更是事故發生的主要原因。

（二）間接原因

1、企業安全生產三級教育培訓未落實到位，使用新設備時，未對從業人員進行專門的安全生產教育培訓，尤其是設備非正常狀態下的維護保養缺少相應的教育培訓和操作規程，這是事故發生的重要原因。

2、企業日常安全管理未落實到位，未采取有效管理措施杜絕員工違章指揮、違章操作，消除安全生產事故隱患，這也是事故發生的原因之一。

綜上所述：這是一起一般生產安全責任事故。

五、對有關責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、浙江德斯泰新材料股份有限公司員工許海濤（已死亡），違章操作導致事故發生，對本次事故負直接責任，是本次事故的直接責任者。

2、浙江德斯泰新材料股份有限公司坡塘車間J1班組班長陳邦挺違章指揮，對本次事故負主要責任，是本次事故的主要責任者，建議有關部門追究其法律責任。

3、張善鋒，浙江德斯泰新材料股份有限公司坡塘廠區安全生產管理員，員工崗前安全生產教育培訓未落實，員工違章操作未及時發現并制止，負有一定責任，建議浙江德斯泰新材料股份有限公司依照有關規定予以處理。

4、楊軍標，浙江德斯泰新材料股份有限公司安全生產主管，日常安全生產管理不到位，負有管理責任，建議浙江德斯泰新材料股份有限公司依照有關規定予以處理。

5、葉衛民，浙江德斯泰新材料股份有限公司法定代表人，未履行法定責任督促、檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，負有領導責任，建議有關部門依法追究其相關責任。

6、浙江德斯泰新材料股份有限公司,未按照規定對從業人員進行安全生產教育培訓，未采取措施消除事故隱患，對此事故負管理責任，建議有關部門依法給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

（一）浙江德斯泰新材料股份有限公司及主要負責人要全面落實主體責任，按照法律法規和相關行業標準，結合公司實際情況開展員工安全生產教育培訓和日常隱患排查，尤其是要加強作業現場安全管理，針對PVB壓花機制定詳細的生產、維護保養（防塵）操作規程，在車間安裝監控、紅外連鎖裝置和緊急拉線裝置等安全設備，并加強日常安全檢查，杜絕“三違”現象；其它崗位要吸取教訓、舉一反三，扎實開展三級安全生產教育培訓，不斷提升安全生產水平。

（二）赤城街道要吸取此次事故教訓，加強存在對壓輥等設備企業的日常監管，督促企業落實安全生產主體責任，尤其要督促企業開展針對性的安全生產教育培訓、隱患排查和治理、應急救援、現場反“三違”檢查等工作。其他鄉鎮（街道）要做到舉一反三，將此案列作為典型反面教材加以宣傳，警醒一批安全生產意識淡薄的企業。

（三）縣級各有關部門要加強對各自監管行業的安全生產監管和宣傳，要突出三級安全生產教育培訓和新設備、新工藝、新流程的崗前培訓，尤其要注意非正常生產期間（如設備維護保養）的安全生產工作，督促企業全面落實安全生產主體責任，確保安全生產。