1.1.1主要生產裝置

公司原有始建于2010年的5000噸/年MBS樹脂生產裝置和3000噸/年ACR樹脂生產裝置各一套，兩套裝置的主要生產設備位于同一座鋼框架結構廠房內。除了該生產廠房，公司廠區還布置有倉庫、微型消防站、空壓制氮站、制冷機房、卸車區、原料罐區、庫棚、變配電室、控制室、辦公樓、RTO焚燒爐等建構筑物和設備設施。

1.1.2技術改造項目情況

由于原有的MBS生產裝置前段聚合等工序在工藝、設備方面存在問題和欠缺，裝置生產能力遠遠達不到5000噸/年。公司2020年開始對MBS生產裝置進行技術改造，項目名稱為：“生產車間優化提升改造項目”，主要目的是提高聚合工序的生產能力和產品品質，后段干燥等工序不變。改造項目新建MBS生產設備設施仍位于原有生產廠房內，利用原有廠房西部空間。項目分兩期建設，一期項目于2020年11月建成，組織了安全設施竣工驗收；二期項目自2021年7月開始試生產，事故發生時，該二期項目仍處于試生產階段。

1.1.3新建MBS生產裝置主要工藝情況

MBS樹脂主要生產工藝：丁二烯與苯乙烯聚合生成丁苯膠乳，膠乳再經擴徑、接枝、絮凝、干燥生成MBS樹脂。

其中聚合工序的主要設備是種子制備釜（位號：R1001A），參與聚合的主要原料是丁二烯和苯乙烯，輔料有軟水、乳化劑、交聯劑、引發劑等。R1001A的反應溫度為60℃，反應壓力0.7MPa，反應時間約10小時。按照原設計流程，反應后的膠乳應進入脫氣釜（位號：R1002A）進行脫氣操作。但是，事故發生時的脫氣操作沒有使用R1002A，而是利用種子制備釜自身的氣液分離器（位號：V1030B）和冷凝器（位號：E1030B）來完成。

1.1.4事故設備情況

2021年6月下旬，為簡化種子制備釜R1001A反應后的脫氣流程，在未經正規設計的情況下，鼎鼎公司在裝置上增加了氣液分離器V1030B和冷凝器E1030B。在氣相管路上，R1001A與V1030B之間有手動閥“A閥”，V1030B和E1030B之間有手動閥“B閥”，E1030B和真空系統之間有手動閥“C閥”和“D閥”。如此，在R1001A釜中反應后的膠乳不用去脫氣釜R1002A，可以直接在R1001A釜中進行脫氣操作。

鼎鼎公司是抱著“試一試”的心態增加V1030B和E1030B這兩臺設備，如果運行效果不好，隨時準備拆除。因此鼎鼎公司沒有將這一簡化的脫氣流程編入操作規程，沒有組織員工進行針對性的工藝流程培訓，只是對個別操作班組長進行了口頭講解。

氣液分離器V1030B規格：φ1200×2000mm，筒體材質：S304，設計壓力：-0.1MPa，設計溫度：115℃。V1030B側面上部和下部裝有2個玻璃視鏡，用于觀察液位，2個視鏡管口直徑均為150mm，用法蘭固定。在事故中，V1030B上部視鏡受壓破碎是發生丁二烯泄漏的主要原因。

1.2廠區西北角門衛室及周邊情況

廠區西北角出入口有一鐵柵欄門，門內東側有一門衛室，該門衛室為磚混結構，長4.0米、寬2.9米、高3.3米。門衛室東、西、北側均為實體墻，南側墻體設窗戶和門，門衛室內設有應急器材柜、蒸汽計量控制儀、開關箱等。其中，開關箱安裝在距離地面約1.3米處的北墻上，開關箱內有一臺燈具照明斷路器、一臺蒸汽計量控制儀斷路器、一臺插座斷路器和一套室外照明時控開關裝置，該時控開關裝置由一臺KG316T微電腦時控開關和一臺CJX21210交流接觸器組成。以上電氣設備均為非防爆型，根據鼎鼎公司生產裝置的爆炸危險區域劃分圖，該門衛室未處于爆炸危險區域內。

門衛室屋頂設有2盞室外照明燈，一盞朝南，一盞朝東，均為金屬鹵化物投光燈，其中東向的投光燈由門衛室內的時控開關裝置控制。事故發生當天，廠區各處的室外照明燈設定為：早晨5時30分左右關燈，下午17時30分左右開燈。

廠區北面為柵欄圍墻，上部為鐵柵欄，底部為高0.6米的實體墻。

1.3新建MBS生產裝置涉及的危險化學品及其物化特性

新建MBS生產裝置涉及的危險化學品主要為1,3-丁二烯、苯乙烯、丙烯腈、甲基丙烯酸甲酯等。

1,3-丁二烯（簡稱：丁二烯）：極易燃，與空氣混合能形成爆炸性混合物，相對蒸氣密度（空氣=1）1.87，閃點-76℃，沸點-4.4℃，爆炸下限1.1%，爆炸上限16.3%；具有麻醉和刺激作用，LD50:5480mg/kg（大鼠經口）。

苯乙烯：易燃，蒸氣與空氣混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相對蒸氣密度（空氣=1）3.6，閃點31℃，沸點146℃，爆炸下限0.9%，爆炸上限6.8%；對眼和上呼吸道黏膜具有刺激作用，高濃度有麻醉作用，LD50:1000mg/kg（大鼠經口）。

丙烯腈：高度易燃，蒸氣與空氣混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相對蒸氣密度（空氣=1）1.83，閃點-1℃，沸點77.3℃，爆炸下限3.0%，爆炸上限17.0%；對呼吸中樞有直接麻醉作用，LD50:78mg/kg（大鼠經口）。

甲基丙烯酸甲酯：高度易燃，蒸氣與空氣混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相對蒸氣密度（空氣=1）3.45，閃點10℃，沸點100.5℃，爆炸下限2.1%，爆炸上限12.5%；具有麻醉作用，有刺激性，LD50:7872mg/kg（大鼠經口）。

鼎鼎公司只設一個生產車間，車間下設反應、干燥、混料、分析、維修等班組，其中3個反應班組負責聚合、擴徑、接枝、絮凝等工序的操作，代彬、劉義、殷淄博分別是反應一、二、三班的班長。

種子制備釜R1001A在2021年10月23日前，并沒有作為丁苯聚合釜使用過，只是在10月份和V1030B和E1030B一起作為脫氣設備，試驗過脫氣操作。

2021年10月23日夜班，劉義班組在種子制備釜R1001A開始進行第一批投料操作。

10月24日夜班是代彬班組。10月25日5時左右，第一批投料反應完畢，代彬班組開始使用V1030B和E1030B進行脫氣操作，打開了脫氣系統的“A、B、C、D”4個手動閥及其他有關閥門。脫氣共需要進行4個小時，10月25日8時，代彬班組下班，脫氣操作尚未完成。

10月25日白班是劉義班組。9時16分，脫氣完成，種子制備釜R1001A開始放料。10時50分左右，劉義班組關閉了“B、C、D”等閥門，但是沒有關閉“A閥”。

10月25日下午，劉義班組開始在種子制備釜R1001A進行第二批投料操作，先后投入20噸軟水、0.77噸苯乙烯、13噸丁二烯以及其他輔助反應原料。

10月25日20時，殷淄博班組接班，22時04分第二批料開始升溫。10月26日1時左右，R1001A內物料開始反應。由于“A閥”在反應期間一直處于開的狀態，因此常壓設備V1030B也同樣承受著0.7MPa左右的反應壓力。

10月26日4時41分47秒，V1030B上部視鏡發生破裂，種子制備釜中的物料（以未反應完的丁二烯為主）從該視鏡破口處向外噴出。5時10分，已經撤離的殷淄博和車間技術員白賢盼佩戴防毒面具返回生產廠房，打開了種子制備釜R1001A和附聚釜（位號：R1003A）之間卸料管線連接閥門，通過控制室遠程操作將R1001A中剩余物料倒入R1003A。

泄漏出廠房的大量丁二烯氣體根據風向逐漸向廠區北部擴散，先后經過原料罐區、卸車區，越過廠區北面柵欄圍墻，積聚在圍墻外洼地處。

10月26日5時30分左右，廠區室外照明燈根據時控開關設定依次關閉。5時31分47秒，廠區西北角門衛室首先發生爆炸，在極短的時間內，北墻外西北及北側洼地處積聚的爆炸性混合氣體相繼發生爆炸，爆炸沖擊波引發廠區南部生產廠房發生最大一次爆炸。

3.1直接原因

3.1.1丁二烯泄漏原因

種子制備釜R1001A設計壓力：1.1MPa,設計溫度：150℃；氣液分離器V1030B設計壓力：-0.1MPa，設計溫度：115℃。R1001A在進行第二批投料、反應操作前，R1001A與V1030B之間的氣相手動閥“A閥”沒有關閉，因此在R1001A反應期間，兩臺設備氣相管線連通，V1030B同樣承受0.7MPa左右的反應壓力。V1030B長時間超壓導致設備視鏡破裂，大量未反應的丁二烯從視鏡破口氣化、漏出。

3.1.2點火源

泄漏出的丁二烯向廠區北部擴散后，生產廠房、廠區西北角門衛室和北圍墻外側洼地等地方均存在丁二烯與空氣的爆炸性混合氣體。當門衛室屋頂東向照明燈按照時控開關設定斷電關閉時，交流接觸器觸點產生的電火花首先引爆了門衛室內爆炸性混合氣體，繼而引起廠區各處發生連續爆炸。

3.2間接原因

3.2.1鼎鼎公司安全生產主體責任不落實。在未經正規設計和安全論證的情況下，擅自在試生產裝置上增加設備、改變流程，為事故的發生埋下隱患。

3.2.2鼎鼎公司變更管理制度形同虛設。增加設備、改變流程后，鼎鼎公司沒有將變更后的工藝編入操作規程，沒有對員工進行針對性的教育培訓，致使操作人員在無規程指導的情況下盲目操作，操作失誤的幾率大大增加。

3.2.3高青經濟開發區履行屬地安全生產監管職責不到位。對鼎鼎公司在工藝操作管理、員工教育培訓等方面存在的問題隱患監督檢查不到位，未能及時發現鼎鼎公司擅自增加設備、改變流程的違規行為。

3.2.4高青縣應急局在監督指導鼎鼎公司全面壓緊壓實安全生產主體責任方面存在疏漏，督促鼎鼎公司排查消除違規行為和風險隱患方面不到位。

3.3事故性質

經調查，該事故為一起一般生產安全責任事故。

為吸取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產工作，防止類似事故發生，提出如下整改措施和建議：

4.1各級政府、各有關部門和各企業單位要深刻吸取事故教訓，強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，認真履行職責，深入開展風險分級管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患，堅決打擊安全生產領域各類違規建設、違章操作等行為，嚴防各類事故發生。

4.2各類危險化學品從業單位要嚴格落實安全生產主體責任，建立健全包括工藝設備安全管理制度、變更管理制度在內的各項安全生產規章管理制度，建立健全全員安全生產責任制，嚴格遵守法律法規和標準規范對危險化學品企業的各項規定和要求，嚴格執行本單位制定的安全生產規章制度和安全操作規程，加強工藝操作管理和建設項目“三同時”管理，切實做好員工的各項工藝操作和安全生產培訓工作，杜絕各類違章指揮和違章操作行為，消除各類事故隱患。

4.3各級應急管理部門要根據監管職責，切實加強危險化學品企業的安全生產監督管理工作，利用督導檢查、行政執法等有效手段督促企業落實安全生產主體責任、嚴格執行各項安全生產規章制度，扎實開展風險分級管控和隱患排查治理工作，落實各項安全防范措施，嚴防各類事故的發生。