2021年1月20日10:08時許，曲靖經濟技術開發區曲靖市麟鐵科技有限公司生產一部配料車間發生一起尾氣吸收塔其他爆炸事故，造成12人受傷，其中，3人重傷，9人輕傷，直接經濟損失約33.1萬元的一般生產安全事故。事故發生后, 省應急管理廳高度重視，及時派出工作組及專家趕赴事故現場指導事故救援和處置工作。云南省委常委、曲靖市委書記李文榮、市長李石松及市應急管理局等有關部門，迅速趕赴事故現場，召開現場辦公會，成立工作組，開展應急救援及傷員救治工作，并要求及時查明事故原因，汲取事故教訓，全面抓好安全生產大排查、大整治工作，確保全市安全穩定。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，按照省安委辦提級調查要求，經曲靖市人民政府批準，成立由市應急管理局牽頭，市紀委市監委、市公安局、市總工會、市工信局、市市場監管局、曲靖經開區管委會及有關專家組成的曲靖市麟鐵科技有限公司“1·20”爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），展開事故調查相關工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調閱資料、人員問詢、綜合分析、專家論證等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和防范措施，現將調查處理情況報告如下：曲靖市麟鐵科技有限公司（以下簡稱麟鐵公司）成立于2018年11月15日，是深圳市德方納米科技股份有限公司與寧德時代新能源科技股份有限公司的合資子公司。公司類型：有限責任公司，注冊資本：壹億元整，營業期限：2018年11月15日至2068年11月14日，住所：云南省曲靖市經濟技術開發區翠峰街道朝陽社區尹三村第 12 幢房屋 1 層，經營范圍：納米粉體材料試劑、納米粉體標準樣品（均不含限制項目）的研發、銷售；納米磷酸鐵鋰（不含危險化學品）的生產、銷售；納米材料產品及技術進出口；貨物進出口業務（國家禁止或涉及行政審批的貨物除外）；礦產品銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。登記機關：曲靖經濟技術開發區行政審批局，登記日期：2019年10月30日。主要產品為納米磷酸鐵鋰，廣泛應用于新能源汽車、動力電池、儲能電池、3C產品等領域。麟鐵公司年產2萬噸磷酸鐵鋰項目位于曲靖經濟開發區，于2018年10月簽約，2018年11月15日注冊公司，12月7日完成項目備案，2019年2月1日取得土地，2月18日舉行開工儀式，總占地156.88畝，總投資7.5億元。項目采用全自動智能生產線，采用多種技術從事納米磷酸鐵鋰的研發與生產。該項目設備安裝調試己全部完成，4月份開始進行試生產，項目全部正式投產后，預計月度總產能在1800噸左右，現有員工300余人。麟鐵公司年產2萬噸磷酸鐵鋰項目于2019年12月由昆明陽光安全科技工程有限公司（資質：甲級，證書編號：APJ-（國）-476）編制完成了《安全預評價報告》，2019年12月20日，麟鐵公司組織專家組通過評審，2020年2月取得《安全預評價報告》。2019年12月由昆明陽光恒邦工程勘察設計有限公司（證書編號:A253008438）編制完成了《安全設施設計專篇》，2019年12月28日，麟鐵公司組織專家組通過評審，2020年5月取得《安全設施設計專篇》。2019年1月由云南加萊希安全檢測有限公司（資質等級：乙級，證書編號:（云）安職技字（2018）第B-0008號）編制完成了《職業病危害預評價報告》，2019年1月26日，麟鐵公司組織專家組通過評審，2019年2月取得《職業病危害預評價報告》。2019年11月由云南加萊希安全檢測有限公司（資質等級：乙級，證書編號:（云）安職技字（2018）第B-0008號）編制完成了《職業病防護設施設計專篇》，2019年12月4日，麟鐵公司組織專家組通過評審，2019年12月取得《職業病防護設施設計專篇》。2019年2月，由云南新世紀環境保護科學研究院有限公司（證書編號：國環評證 乙字第3427號）編制完成并取得《年產2萬噸磷酸鐵鋰建設項目環境影響報告書》。2019年3月7日取得由曲靖市經濟技術開發區環保局下發的《關于年產2萬噸磷酸鐵鋰建設項目環境影響報告書的批復》（曲開環審[2019]8號）。2020年11月由云南內蘇科技有限公司編制完成并取得《曲靖市麟鐵科技有限公司110KV麟鐵變電站工程項目環境影響報告表》。2020年11月30日取得《曲靖市經濟技術開發區環保局關于曲靖市麟鐵科技有限公司110KV麟鐵變電站工程項目環境影響報告表的批復》（曲開環審[2020]30號）。2020年6月麟鐵公司編制完成《曲靖市麟鐵科技有限公司突發環境事件應急預案》，2020年6月12日麟鐵公司組織專家組對預案進行了評審，2020年6月18日向經開區環保局備案，備案編號：530302-2020-006-M。經核查，相關中介機構的資質是滿足項目要求的；《安全設施設計專篇》和《年產2萬噸磷酸鐵鋰建設項目環境影響報告書》中所描述的亞硝氣處理工藝是一致的。麟鐵公司尾氣吸收裝置屬于生產環保治理設施，共設7級填料吸收塔，位于生產部的東側，距離5米，該尾氣吸收系統共長91米，寬30米，尾氣吸收系統主要由壓縮機、冷凝器、填料吸收塔、引風機、煙囪組成。麟鐵公司尾氣吸收車間由同一型號的1-7號塔串聯組成，其信息如下：
吸收塔技術參數
| 設計單位 | 山東科院天力節能工程有限公司 | 制造單位 | 廣州立之力機械制造有限公司 |
| 設計圖號 | TLS35-0025-1 | 制造編號 | LZL-19166-05 |
| 設計壓力 | 0.18MPa | 設計壓力 | 0.18 MPa |
| 工作壓力 | 0.073 MPa | 工作壓力 | 0.073 MPa |
| 設計溫度 | 80℃ | 設計溫度 | 80℃ |
| 工作溫度 | 60℃ | 工作溫度 | 60℃ |
| 設計圖制造與檢驗、驗收標準 | NB/T47041-2014《塔式容器》 GB/T150.1-150.4-2011《壓力容器》 | 制造檢驗、驗收標準 | NB/T47003.1-2009《鋼制焊接常壓容器》 |
| 設計圖焊接規程 | NB/T47015-2011 | 制造焊接規程 | NB/T47015-2011 |
| 設計圖無損檢測 | NB/T47013.2-2015
20％RT AB-Ⅲ級合格 | 制造無損檢測 | NB/T47013.2-2015
20％RT AB-Ⅲ級合格 |
| 設備規格 | Dn2800mmX24600mm | 設計使用年限 | 15年 |
| 筒體材質、規格 | S30403 10mm | 封頭材質、規格 | S30403 10mm |
| 設備類別 | 常壓容器 | 設備類別 | 常壓容器 |
介質 | 10％硝酸銨溶液 | 曲靖麟鐵尾氣吸收塔技術協議
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| 10％硝酸銨溶液+尾氣（氨氣、空氣、NO2） | 設計圖
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| 10％硝酸銨溶液+尾氣（氨氣、空氣、NO2） | 制造單位竣工圖
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| 10％硝酸溶液 | 制造單位產品質量證明書
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（1）工藝變更前安全設施設計專篇中亞硝氣處理工序流程：從硝鐵工序和配料工序產生的NO?連同補風攜帶的O?通過管式換熱器使用循環水進行冷卻，NO?氣體與O?的混合過程中NO被氧化成NO?，經過冷卻時NO?與H?O反應生成HNO?，同時水蒸汽大量冷凝，形成低濃度硝酸溶液，低濃度硝酸溶液泵送至硝酸濃縮裝置，冷卻后的氣相組分主要為NO?、O?，通過管道進入壓縮機。氣體混合和冷凝過程中的化學反應方程式如下：經冷卻后的氣體通過適用于氧化氮的氣體壓縮機進行加壓，壓力達到0.18MPa后通過管道送入一級填料吸收塔。通過壓縮后的含NO?和O?的混合氣體從塔底部進入一級填料吸收塔，塔底液為二級填料吸收塔收吸飽和后的硝酸溶液，從塔頂進行噴淋與氣相組分進行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至硝酸儲罐回用至硝鐵工序，經一級吸收后的氣相組分通過管道進入二級填料吸收塔。填料吸收塔內的化學反應方程式如下：經一級吸收后的氣相組分從塔底部進入二級填料吸收塔，塔底液為三級填料吸收塔吸收飽和后的硝酸溶液，從塔頂進行噴淋與氣相組分進行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至一級吸收塔，經二級吸收后的氣相組分通過管道進入三級填料吸收塔。填料吸收塔內的化學反應同一級吸收。二級填料吸收塔的吸收效率為85%。經二級吸收后的氣相組分從塔底部進入三級填料吸收塔，塔底液為四級填料吸收塔吸收飽和后的硝酸溶液，從塔頂進行噴淋與氣相組分進行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至二級吸收塔，經三級吸收后的氣相組分通過管道進入四級填料吸收塔。填料吸收塔內的化學反應同一級吸收。三級填料吸收塔的吸收效率為75%。經三級吸收后的氣相組分從塔底部進入四級填料吸收塔，塔底液為酸濃縮裝置塔頂冷凝的含硝酸冷凝水，從塔頂進行噴淋與氣相組分進行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至三級吸收塔，經四級吸收后的氣相組分(G2-1)經45m高的7#排氣筒排放。填料吸收塔內的化學反應同一級吸收。四級填料吸收塔的吸收效率為50%。經冷凝產生的低濃度硝酸泵送硝酸濃縮塔，通過塔底再沸器進行加熱后將低濃度硝酸中的水分蒸發出來，再使用冷凝器對塔頂水蒸汽進行冷凝，含500ppm以下硝酸的塔頂冷凝水一部分作為四級吸收塔塔底補充液泵送至加級吸收塔，另一部分泵送至污水處理站進行污水處理。塔底回收的45%硝酸作為回收酸回用于硝鐵工序。從硝鐵工序和配料工序產生的NO?連同補風攜帶的O?通過管式換熱器使用循環水進行冷卻，NO?氣體與O?的混合過程中NO被氧化成NO?，經過冷卻時NO?與H?O反應生成HNO?，同時水蒸汽大量冷凝，形成低濃度硝酸溶液，低濃度硝酸溶液泵送至硝酸濃縮裝置，冷卻后的氣相組分主要為NO?、O?，通過管道進入壓縮機。氣體混合和冷凝過程中的化學反應方程式如下：經冷卻后的氣體通過適用于氧化氮的氣體壓縮機進行加壓，壓力達到0.06MPa后通過管道送入一級填料吸收塔。通過壓縮后的含NO?和O?的混合氣體從塔底部進入一級填料吸收塔，塔底液為二級填料吸收塔收吸飽和后的硝酸溶液，從塔頂進行噴淋與氣相組分進行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至硝酸儲罐回用至硝鐵工序，采出濃度40-45%。經一級吸收后的氣相組分通過管道進入二級填料吸收塔。填料吸收塔內的化學反應方程式如下：經一級吸收后的氣相組分從塔底部進入二級填料吸收塔，塔底液為三級填料吸收塔吸收飽和后的硝酸溶液，從塔頂進行噴淋與氣相組分進行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至一級吸收塔，經二級吸收后的氣相組分通過管道進入三級填料吸收塔。填料吸收塔內的化學反應同一級吸收。二級填料吸收塔的吸收效率為85%。經二級吸收后的氣相組分從塔底部進入三級填料吸收塔，塔底液為四級填料吸收塔吸收飽和后的硝酸溶液，從塔頂進行噴淋與氣相組分進行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至二級吸收塔，經三級吸收后的氣相組分通過管道進入四級填料吸收塔。填料吸收塔內的化學反應同一級吸收。三級填料吸收塔的吸收效率為75%。經三級吸收后的氣相組分從塔底部進入四級填料吸收塔，塔底液為冷卻器冷凝的含硝酸冷凝水，從塔頂進行噴淋與氣相組分進行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至三級吸收塔，經四級吸收后的氣相組分通過管道進入氨吸收填料塔（五級吸收）。填料吸收塔內的化學反應同一級吸收。四級填料吸收塔的吸收效率為50%。經四級吸收后的氣相組分從塔底部進入五級填料吸收塔，塔底液為20%濃度的氨水，從塔頂進行噴淋與氣相組分進行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸銨溶液泵至R2601（合成釜），經五級吸收后的氣相組分通過管道進入六級填料吸收塔。五級填料吸收塔的吸收效率為80%。填料吸收塔內的化學反應方程式如下：c)NH?H?O+ HNO?=NH?NO?+H?Od)2NH?H?O+2NO?=NH?NO?+ NH?NO?+H?O經五級吸收后的氣相組分從塔底部進入六級填料吸收塔，塔底液為脫鹽水，從塔頂進行噴淋與氣相組分進行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸銨溶液送至五級填料吸收塔，經六級吸收后的氣相組分通過管道進入七級填料吸收塔（備用塔）。六級填料吸收塔的吸收效率為50%。填料吸收塔內的化學反應方程式如下：d)NH?H?O+ HNO?=NH?NO?+H?Oe)2NH?H?O+2NO?=NH?NO?+ NH?NO?+H?O經六級填料吸收塔吸收后的氣相組分從塔底部進入備用應急塔，塔底液為20%濃度的氫氧化鈉溶液。常規處于備用狀態，啟用時吸收液排放至污水站。經備用應急塔的氣相組分（G2-1）經排氣筒排放。填料吸收塔內的化學反應方程式如下：
車間分硝酸鐵班組和配發料班組，每個班組分A/B班，均執行兩班制，硝酸鐵班組人數19人，配發料班組34人。白班：8:00時至20:00時，夜班：20:00時至次日8:00時，每月月中（15日）和月末進行調班。工種有101崗位操作工/多效崗位操作工/115崗位操作工/113崗位操作工/117崗位操作工/配料崗位操作工/靜置間崗位操作工/發料崗位操作工/中控人員。2021年1月20日8:00時至9:57時，車間正常組織生產，期間此系統無檢維修作業。2021年1月20日9:58時，中控操作人員徐某發現尾氣吸收第五吸收塔溫度突然上升，中控操作系統顯示溫度30℃（正常控制范圍為15-20℃），立即告知同崗位操作人員丁某，分工按常規處置方法進行應急處置。徐某先是通過中控操作系統停止了化鐵的循環，10:05時此時塔溫快速上升到52℃，丁某打開了尾氣吸收第六吸收塔泄壓調節閥并通知現場崗位操作人員董某按往常一樣先停尾氣稀釋風機再停鼓風機，同時通知115崗位人員桂某某前往尾氣吸收第五吸收塔補充氨水進行降溫處置，10:08時許，尾氣吸收第五吸收塔溫度上升至72℃、壓力上升到160kpa，此時塔體解體過程中產生的巨大沖擊波傳至中控室，第五吸收塔發生事故。事故發生時其他人員位置及工作情況：101崗位人員董某在停完稀釋風機繼續執行停鼓風機指令的途中（尾氣吸收第三吸收塔位置），距爆炸點約10米，被花紋鋼平臺覆壓；配發料主管臧某某在車間4樓計量罐區域，距離爆炸點約20米；稱料組人員尤某某在4樓稱料間，距爆炸點距離小于10米；其他人員均在各自崗位。2021年1月20日10:08時許事故發生后，麟鐵公司按規定啟動應急救援預案，組織現場人員和各應急小組全力開展事故救援工作，同時公司總部也成立了事故應急小組，并向曲靖市消防救援支隊119指揮中心報告，接報后，消防救援隊伍立即趕赴現場開展排查搜救，曲靖經開區黨工委、管委會立即啟動應急響應，趕赴事故現場指揮救援。隨后省應急管理廳工作組、曲靖市委、市政府主要領導和有關部門第一時間趕赴事故現場，開展應急救援及傷員救治工作。經過各方力量的共同努力，2021年1月20日12:00時左右現場救援工作結束。事故發生后，在市委、市政府全面統籌指揮，市、區兩級相關部門及時靠前工作下，受傷人員得到及時救治和安撫，受傷人員及家屬情緒穩定，輿情平穩可控，當地社會治安穩定。事故發生后，應急響應啟動及時，信息接收、流轉與報送暢通，應急救援指揮得當，調動有序，應急救援隊伍（消防）訓練有素、技能過硬，救援裝備物質儲備充分，保障到位，應急處置方案制定科學、規范，針對性強；市、區黨委（黨工委）、政府（管委會）統一指揮、統一調度和全面統籌責任落實到位，爭取了第一時間快速處置，現場處置得當，確保了救援人員絕對安全，杜絕了衍生、次生事故發生，未造成環境污染。麟鐵公司鐵源工序原設計、運行使用純鐵與硝酸在反應器中進行反應，生成硝酸鐵、一氧化氮和水，反應方程式如下：Fe+4HNO?=Fe(NO?)?+NO↑+H?O反應產生的（副產物）一氧化氮與空氣中的氧氣反應生成二氧化氮，反應方程式如下：二氧化氮與空氣（鼓風機前設置的補氧自動調節閥）通過尾氣鼓風機輸送進入尾氣吸收系統（1-7號吸收塔為串聯），吸收塔吸收介質為脫鹽水，主要作用是通過水與煙氣中的NO?反應生成稀硝酸，從而實現脫除尾氣中的NO?，產生的熱量通過循環冷卻器帶走，反應方程式如下：主反應：4NO?+2H?O+O?=4HNO?+熱量反應形成的NO?繼續與H?O和O?反應，生成HNO?。當吸收液HNO?濃度富集到10-20%左右時排出回用至前段配料車間。設備調試運行以來，由于NO?（NO?、NO）脫除效果不好，尾氣煙囪偶爾冒黃煙，該公司在未經物料平衡計算及專家論證通過前，擅自將5號、6號吸收塔吸收介質由脫鹽水改為脫鹽水和氨水（20%左右），反應方程式如下：2NH?H2O + 2NO? =NH?NO?+NH?NO? +H?O+熱量 該工藝調整后，5號、6號吸收塔內生成化學性質極不穩定的亞硝酸銨。事故發生前，中控人員發現5號吸收塔溫度快速升高，向生產主管反映，在采取停尾氣鼓風機、加大氨水補入量和打開泄壓閥指令的同時，亞硝酸銨溶液溫度超過60°（實際為72.08℃，見圖1），亞硝酸銨溶液在酸性環境及相應溫度下發生劇烈分解，產生的混合氣體體積急劇膨脹，同時引發硝酸銨劇烈分解，加之5號吸收塔為密閉容器，聚集的能量（見圖2）瞬間釋放形成沖擊波，導致事故發生。事故調查過程中也發現，2020年11月、12月已出現5號、6號吸收塔瞬間升溫升壓4次。
圖1 事故發生前5號塔溫度曲線（主機系統恢復調取）
圖2 事故發生前5號塔壓力曲線（主機系統恢復調取） 塔體尺寸：塔徑2.8m，塔總高度24.6m，塔內總體積136m3，塔內填料體積73.85m3，溶液液位1.7m，塔內空隙體積45.9m3。塔體材質：S30408，壁厚8mm， 塔體抗拉強度為723MPa。化學反應：2NH?H?O + 2NO? =NH?NO?+NH?NO? +H?O亞硝酸銨分解：NH?NO? = N? + 2H?O （60℃分解）硝酸銨分解 NH?NO? =NH? + HNO? （110℃分解）液體體積V=1.4×1.4×3.14×1.7+4/3×3.14×1.4^3= 16.12m3根據溶液檢測鹽濃度，鹽含量為20.11%，液體密度1.12g/cm3鹽重量M=16.12×1.12×0.2011=3630kg [ 3630÷64×8.31×（273+72.5）]÷45.9÷101.3=34.9atm [ 3630÷80×8.31×（273+72.5）]÷45.9÷101.3=28atm[2858÷63÷4×5×8.31×（273+72.5）]÷45.9÷101.3=34.9atm硝酸銨分解產生的壓強：34.9+28=62.9atm塔內產生的拉伸力：按亞硝酸銨分解計算，34.9×3.14×2.8×2.8÷2×10000×9.8=42091kN，按硝酸銨分解計算：53.5×3.14×2.8×2.8÷2×10000×9.8=75861.8 kN723 ÷101.3×2.8×3.13×100×0.8×9.8=49196 kN亞硝酸銨的量，3630×（75861.8-49196）/(75861.8-42091)=2866kg 亞硝酸銨含量在79%以內，硝酸銨含量在21%以上；N?量：2866÷64×22.4=1003.1Nm3NH?量：764÷80×22.4= 213.9 Nm3NO?量：764÷80×22.4=213.9Nm3O?量：764÷80÷4×22.4=53.48Nm3，總計產生氣體量：1003.1+213.9+213.9+53.48=1484.4Nm3，塔內產生的壓力：1484.4×345.5÷273÷45.9×10÷101.3=4.13MPa ，4.13MPa遠大于塔設計壓力0.18MPa。 Eg=2.5×（34.9×0.79+62.9×0.21）×101.3÷1000×45.9÷（k-1）×[1-(0.1013/4.04）(k-1)/k造成爆炸的氣體主要是氮氣、氨氣、二氧化氮，氧氣，k取值為1.4。1KgTNT的爆炸能量為4.5MJ(4500KJ)Pf=0.622r+3.01r^2+3.228r^3麟鐵公司擅自變更尾氣吸收設計工藝后，事故塔內約有2866kg亞硝酸銨，764kg硝酸銨（數據來源5#塔爆炸分析數據），塔內溫度72.5℃時亞硝酸銨快速分解產生1003.1Nm3的氮氣，同時引發硝酸銨分解產生213.9Nm3氨氣，213.9Nm3二氧化氮，53.48Nm3氧氣，塔內壓力急劇增加到4.13MPa。塔體設計壓力為0.18MPa，塔內瞬間壓力達到4.13MPa，遠遠超過設計壓力，導致塔體撕裂發生爆炸。經計算爆炸當量相當于89kgTNT，沖擊波影響直徑14.5m，在此范圍內可能導致人員傷亡。1.麟鐵公司安全生產主體責任落實不到位，安全意識淡薄，安全措施缺失，安全教育培訓缺乏有效性，對生產各個重要環節風險評估不足，預想不充分，安全風險失控，最終釀成事故。一是企業安全管理制度不健全。該公司編制下發的《安全生產制度匯編》、《安全生產責任管理制度》中無分管生產工藝副總經理的安全職責，總經理安全職責未嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》《云南省安全生產條例》主要負責人安全職責編制、《101崗位操作規程》未經審核、批準，無生效日，無主要工藝控制指標。主要負責人（孔某某）未取得安全生產和管理能力考核合格證。二是違反勞動法規組織生產。國家實行勞動者每日工作時間不超過八小時、平均每周工作時間不超過44小時的工時制度之規定，尾氣吸收車間勞動組織采用12小時兩班連續工作制度。三是擅自變更設計工藝。該公司試生產期間第五吸收塔吸收介質與評價報告、設計專篇不吻合，工藝、物料及設施設計發生變更后未作安全風險辨識，未組織重新論證，并且無氨水流量、PH值檢測自動化控制失效。四是從業人員安全教育培訓不到位。該公司試生產期間，新員工安全培訓教案中無公司主要存在的危險危害因素相關內容，主操對相關工藝控制指標不熟悉。五是安全風險管控與隱患排查治理制度落實不到位。尾氣吸收塔在2020年11月24日、12月8日發生過四次超溫 超壓情況，公司沒有引起足夠的重視，沒有采取有效的防范措施。該公司未編制詳實的安全檢查表，未明確及細化檢查內容。日常檢查人員專業技術力量不足，未能及時發現尾氣吸收過程中的安全隱患和存在的問題。一是曲靖經開區黨工委、管委會在落實屬地管理責任上有差距。機制、體制不健全，對招商引資進駐的企業督促落實安全生產“三同時”工作滯后，新能源、新工藝企業不斷落戶，但安全生產監管力量薄弱，監管隊伍中專業技術人才嚴重匱乏，現有的監管隊伍難以跟上企業的快速發展，監管瓶頸日益凸顯，安全發展治理能力和治理體系與社會發展需要不匹配，一定程度上影響了全區安全發展穩定大局。二是行業監管部門督導監管有差距。曲靖經開區市場監督管理局、應急管理局、經濟發展局等相關部門，在落實行業監管監察、督導檢查、服務指導上不深不細，隱患排查治理不到位，存在死角盲區；對引進的新能源、新工藝企業因專業性不強，難以發現問題和隱患，防范化解重大安全風險的能力水平有差距。3.麒麟區翠峰街道（經開區托管）落實屬地管理責任有差距。對落戶轄區內的企業情況不清，落實安全生產檢查制度不到位，日常督導監管不深入，對轄區內的安全風險管控能力還有待提高。經調查認定，曲靖市麟鐵科技有限公司“1·20”其他爆炸事故是一起一般生產安全責任事故。曲靖市麟鐵科技有限公司，安全生產主體責任落實不到位，違反勞動法規組織生產，安全意識、法規意識不強；未經評審，擅自變更尾氣吸收設計工藝；安全生產管理制度不健全，安全教育培訓不深入，安全防范措施不嚴密，導致事故發生，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由曲靖市應急管理局給予罰款肆拾伍萬元（450000元）。1.當班丁某、徐某、董某等主控、中控操作人員和桂某某等115崗位人員。事故發生前，中控操作人員發現5號吸收塔溫度、壓力異常，隨即向主控丁某做了報告，主控丁某雖及時按分工和常規進行了應急處置，但亞硝酸銨溶液瞬間劇烈分解，升溫升壓導致密閉容器吸收塔解體。鑒于主因是企業擅自變更尾氣吸收設計工藝，隱蔽風險隱患突發，難以預控，導致事故發生，建議由曲靖市麟鐵科技有限公司按照公司相關管理規定給予處理。2.陸某某，曲靖市麟鐵科技有限公司生產一部經理。試生產期間對車間安全隱患排查治理落實情況疏于管理，對尾氣吸收塔曾發生4次超溫、超壓異常情況及存在的風險未及時辨識、落實整改；對員工安全意識、崗位危險危害因素教育不到位，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）（二）項之規定，建議由曲靖市應急管理局給予警告，并處捌仟元（8000元）罰款。3.趙某某，曲靖市麟鐵科技有限公司安環部經理。未認真貫徹落實安全生產法律法規和相關管理制度；未嚴格組織開展安全生產隱患排查治理，及時消除隱患；對重點部位、關鍵裝置危險危害辨識不到位，崗位危險危害因素教育缺失，對全體員工的安全教育培訓缺乏有效性、針對性，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）(三)項之規定，建議由曲靖市應急管理局給予警告，并處玖仟元（9000元）罰款。4.蔣某某，曲靖市麟鐵科技有限公司研發部工藝主管。作為工藝主管領導，在未經物料平衡計算及專家論證前提下，擅自安排變更尾氣吸收設計工藝，工藝變更后，未作安全風險辨識，未經專家評審，對生產各個重要環節風險評估不足，預想不充分，安全風險失控，且對變更后的工藝未采取有效防控措施，對此次事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（二）（六）項規定，建議由曲靖市應急管理局給予警告，并處玖仟陸佰元（9600元）罰款。5.李某某，曲靖市麟鐵科技有限公司研發部經理（技術總監）。擅自組織變更尾氣吸收設計工藝，未組織制定確實可行的操作規程及應急處置方案，試生產期間對尾氣吸收工藝存在的工藝隱患未督促采取本質化預控措施；對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（二）（六）項之規定，建議由曲靖市應急管理局給予警告，并處玖仟陸佰元（9600元）罰款。6.蘇某，曲靖市麟鐵科技有限公司總經理，全面負責安全生產工作。履行企業主要負責人法定職責不到位，未嚴格貫徹落實安全生產相關法律、法規和安全技術規程、標準，未認真組織和督促安全生產隱患排查和對員工的宣傳教育培訓，在沒有充分論證、評審的情況下，同意變更尾氣吸收設計工藝，且未組織對危險因素風險辨識，督促消除安全事故隱患不及時，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議由曲靖市應急管理局給予上年工資收入百分之三十的罰款，即（60600×30%）壹萬捌仟壹佰捌拾元（18180元）。（蘇洋工資收入從入職時間2020年11月5日起算）7.孔某某，曲靖市麟鐵科技有限公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人，履行企業主要負責人法定職責不到位，安全意識不強，未嚴格落實安全生產相關法律、法規，安全生產管理制度不健全，對尾氣吸收設計工藝變更把關不嚴，重要環節風險評估不足，消除安全事故隱患不及時，未取得安全生產和管理能力考核合格證上崗，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議由曲靖市應急管理局給予上年工資收入百分之三十的罰款，即（117000 ×30%）叁萬伍仟壹佰元（35100元）。1.姚某某，麒麟區翠峰街道辦事處應急服務中心安監站站長，未認真履行安全生產監管責任，對轄區內企業底數不清，開展安全生產檢查、隱患排查不到位，未能及時發現企業存在的問題隱患，對事故的發生負有直接責任者責任，鑒于其在事故發生后已因病去世，不再追究其相關責任。2.龍某，麒麟區翠峰街道辦事處應急服務中心主任。對轄區內企業排查不到位，未認真組織開展安全生產督查、檢查，對事故的發生負有直接責任者責任，依據《云南省安全生產監管問責辦法》第七條和《云南省黨政領導干部問責辦法（試行）》第十七條的規定，建議對其給予書面誡勉談話問責。3.趙某某，麒麟區翠峰街道辦事處副主任，分管安全生產工作。未嚴格組織、督導街道辦應急服務中心等部門認真開展安全生產督查檢查、隱患排查等相關工作，對事故的發生負有直接領導責任，依據《云南省安全生產監管問責辦法》第七條和《云南省黨政領導干部問責辦法（試行）》第十七條的規定，建議對其給予書面誡勉談話問責。4.沈某，曲靖經濟技術開發區應急管理局安全生產監督管理科科長。組織開展安全生產督查檢查、隱患排查不到位，對事故的發生負有直接領導責任，建議對其進行批評教育。5.何某某，曲靖經濟技術開發區應急管理局副局長，分管應急救援指揮中心全面工作。未認真督導安全生產督查檢查、隱患排查工作，對事故的發生負有領導責任，建議對其進行批評教育。6.楊某某，曲靖經濟技術開發區經濟發展局副局長兼安全科長。未嚴格指導企業開展安全生產督查檢查，督導企業落實相關管理制度和開展隱患排查不到位，對事故的發生負有領導責任，依據《云南省安全生產監管問責辦法》第七條和《云南省黨政領導干部問責辦法（試行）》第十七條的規定，建議對其給予書面誡勉談話問責。1.建議責成曲靖經濟技術開發區管委會對麒麟區翠峰街道辦事處黨工委、辦事處主要領導，曲靖經濟技術開發區市場監督管理局、曲靖經濟技術開發區應急管理局、曲靖經濟技術開發區經濟發展局主要負責人進行約談。2.建議責成麒麟區翠峰街道、曲靖經濟技術開發區市場監督管理局、應急管理局、經濟發展局向曲靖經濟技術開發區黨工委、管委會作出深刻書面檢查。3.建議責成曲靖經濟技術開發區黨工委、管委會向曲靖市委、市政府作出深刻書面檢查。曲靖經開區在貫徹落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》、《云南省黨政領導干部安全生產責任制實施細則》和安全生產工作等文件上還存在一定差距，重部署，輕落實。個別單位、少數領導干部沒有嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三個必須”要求履職到位，沒有從思想和行動上高度重視安全生產工作。曲靖經開區相關行業監管部門，在督查檢查、執法檢查過程中仍然存在薄弱環節和漏洞，有的對落戶的企業具體情況不熟悉，尤其是引進的新工藝、新能源企業，主動監管力度不夠，監管能力弱，仍停留在走過程、走形式，發現不了問題隱患，難以從源頭上遏制住隱患問題的發酵。對發現問題督促整改不力，放任小問題長期存在，對違規生產不能及時發現，養成企業長期違法習以為常的惡習，對法律法規缺乏敬畏之心，讓企業帶著隱患問題長期生產經營，最終釀成各類事故發生。曲靖市麟鐵科技有限公司安全生產主體責任落實不到位，在安全生產管理中仍然存在諸多薄弱環節。安全操作規程不健全，缺乏有效監督手段，對變更的設計工藝評估論證、風險辨識和風險管控不到位，未正確識別設備自身和作業過程可能存在的風險并采取有效的管控措施，安全教育培訓針對性不強，安全法規意識樹得不牢，從思想上、行動上沒有全面落實安全生產規章制度和責任。此次事故損失慘重，教訓深刻，給曲靖市安全生產良好形勢造成了不良影響。為嚴防此類事故再次發生，提出如下防范措施：（一）曲靖市麟鐵科技有限公司要深刻汲取事故教訓，切實落實企業主體責任一是要正確處理好安全與發展的關系，牢固樹立“人民至上、生命至上”的理念，強化安全意識、法規意識。主動作為，進一步深入查找、研判分析事故發生深層次原因，防范化解重大安全風險，深化隱患排查治理，嚴格勞動紀律，嚴格依法依規組織生產經營。二是要進一步完善安全生產責任制、規章制度、操作規程，配足配強安全管理人員，嚴格落實企業管理制度，消除管理上的漏洞，加強作業現場安全管理，堅決杜絕“三違”行為。加大安全投入，完善安全設施設備，科學論證、評審設施設備技術參數及介質作用，力求實現本質安全，嚴格勞動法規和工時制度規定，合理安排工作班制。三是要認真開展全員安全知識、業務技能和作業現場安全管理等教育活動，加大全員教育培訓力度，提高各級人員安全意識和自我防范能力；嚴格制定安全教育培訓計劃，切實做到未取得安全生產和管理能力考核合格證不上崗、監管人員未到現場監督指導不作業，有效防止類似事故發生。四是要全面開展風險辨識，對變更的尾氣吸收設計工藝要重新進行安全設施設計、編制，并經專家評審通過方可組織生產。若變更后的尾氣吸收設計工藝恢復到原設計工藝，要進一步分析論證，加強設計工藝生產過程管理，確保設施設備本質安全。認真開展崗位安全風險辨識，將崗位危險危害因數辨識清楚，對生產各重要環節要加強風險評估，深入扎實防范化解重大安全風險，有針對性提出防范事故發生的應急處置措施。（二）曲靖經濟技術開發區要高度重視，痛定思痛、舉一反三一是要進一步強化安全發展理念的認識。曲靖經開區黨工委、管委會要深刻汲取麟鐵公司“1·20”爆炸事故教訓，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”要求，牢固樹立新發展理念，筑牢安全“紅線”意識和“底線”思維，全面落實安全生產各項措施，夯實各環節安全責任，始終把安全生產工作放在首要位置，把安全生產與當地經濟建設同謀劃、同部署、同落實，時刻緊繃安全生產這根弦，把安全生產當成是一項政治任務來抓實抓細，要形成全區范圍內人人講安全、處處講安全、事事講安全的良好氛圍，集社會各方力量把安全隱患始終遏制在萌芽狀態，確保全區安全生產形勢平穩可控。二是要進一步強化屬地監管責任的落實。經開區要在深刻吸取此次事故教訓并以此為契機，全面徹底排查一次各類隱患，不留死角和盲區，扎實做好對排查出來的隱患治理工作，消除各類安全生產事故隱患。常態化做好安全生產宣傳教育，進一步提高轄區內各生產經營單位的安全生產意識，防范各類安全生產事故發生。同時，要全面排查和評估轄區工業安全風險，對重點行業領域安全風險進行深入辨識與評估，查清安全風險源的數量、種類、等級和分布情況，建立安全風險管控機制，掌握各類安全風險的基本情況、影響范圍、應急準備等信息，整體提出解決方案，落實行之有效的監管措施，切實提升基層安全工作的治理能力。三是要進一步強化安全監管力量的建設。此次事故調查發現，當前安全監管行業面臨著人少事多、專業技術骨干缺乏等問題，導致日常檢查不深入不全面，經開區黨工委、管委會要著力在建立良好的人才機制上下足功夫，加大人力、物力的投入，加強基層執法力量配比，要深入基層調查研究安全監管行業面臨的新問題，出臺操作性強的相關保障政策，大力支持安全監管行業部門通過招考選才、競爭上崗或聘請專家引進一批業務熟、技術精的明白人，廣泛開展業務培訓和輪崗鍛煉活動，讓本行業的監管人懂業務熟政策，從根本上解決日常檢查發現不了問題，找不出隱患的監管問題，從根源上控制隱患事故的發生。四是要進一步強化事故隱患源頭的管控。經開區在大力招商的同時，要嚴把高危行業項目審核關，對全區的招商引資項目進行梳理比對，對達不到安全條件的企業和工藝，堅決糾治整改。強化源頭治理和事前管控，通過實施“重大安全風險辨識管控、安全裝備改造升級、安全管理制度排查診斷和崗位作業安全標準化”四項重點內容，對全區重大安全風險和各類安全隱患實現有效管控。五是要進一步強化行業領域依法治安監管監察力度。經開區相關行業部門要切實按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，進一步加強法制體系建設，增強安全監管的程序性，用制度規范行政執法人員的監管行為。同時，要建立聯合執法機制，增強安全監管的權威性，對涉及多個部門的安全生產違法行為，明確牽頭部門，多部門協同作戰，嚴厲打擊各類安全生產違法活動。進一步強化企業主體責任落實，督促企業細化完善安全生產規章制度和安全管理措施，突出抓好安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，確保安全生產。安全環保安全，健康和保護環境是我們的價值觀。分享安全健康和環保價值是我們的使命。人人擁有安全健康環保價值是我們的愿景。讓我們無差別的珍惜每一個人的生命和健康安全，保護環境，分享價值，做一個有態度、有責任感的人。
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