2024年5月9日16時27分

云南富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司

阿形煤礦111103綜采工作面

發(fā)生一起運(yùn)輸事故

造成2人死亡、1人受傷

直接經(jīng)濟(jì)損失570.2萬元

近日，國家礦山安全監(jiān)察局云南局公布該起事故調(diào)查報告。

煤礦使用雙速絞車配合導(dǎo)向輪回撤111103綜采工作面液壓支架，在回撤73#支架時，懸掛導(dǎo)向輪的支護(hù)錨索斷裂，絞車鋼絲繩及導(dǎo)向輪回彈，擊中違章站在繩道內(nèi)的作業(yè)人員（跟班副隊長夏某兵等3人）。

調(diào)查報告顯示，煤礦部分安全管理人員反映，煤礦井下其他地點施工過程中，懸掛導(dǎo)向輪的錨索也曾出現(xiàn)過拉斷過的情況，但未引起重視。

跟班副隊長夏某兵違章指揮拆除本應(yīng)作為回撤掩護(hù)的74#、75#液壓支架，并在無回撤掩護(hù)支架的情況下回撤73#支架。

煤礦董事長、實際控制人黃某根及法定代表人陳某平自2024年以來均未帶班下井，不履行領(lǐng)導(dǎo)帶班下井職責(zé)，設(shè)3名安全副總工程師專職負(fù)責(zé)井下帶班工作。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、巡回安全員均未到111103綜采工作面開展風(fēng)險隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊未按措施拆運(yùn)綜采支架的違章行為。

2024年5月9日中班，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師夏某祥，當(dāng)班井下作業(yè)人員73人，主要開展111103綜采工作面回撤、111302綜采工作面安裝、111303回風(fēng)順槽掘進(jìn)、+1850軌道石門掘進(jìn)、大巷運(yùn)輸、瓦斯檢查等工作。

2024年5月9日15時許，綜采隊隊長張某均組織綜采隊中班人員召開班前會，主要安排中班作業(yè)人員駱某先（班長）、張某東（班長）、張某金（遇難者之一）、譚某才（事故傷者）、薛某松（負(fù)責(zé)開雙速絞車）等5人繼續(xù)到111103綜采工作面回撤液壓支架。

15時16分，駱某先等5人先后入井，15時31分陸續(xù)到達(dá)111103綜采工作面。同時到達(dá)該工作面的人員還有瓦檢員劉某濤（在回風(fēng)順槽測瓦斯）、巡回安全員保某保（在運(yùn)輸順槽）、管路工姚某保（在回風(fēng)順槽接抽放管路）。

到達(dá)111103綜采工作面后，薛某松在5號液壓支架雙速絞車處等待絞車信號，駱某先、張某東、張某金、譚某才在工作面遇到上一班跟班副隊長夏某兵（遇難者之二），夏某兵表示繼續(xù)和他們一起回撤支架。夏某兵根據(jù)上一班工作情況對4人進(jìn)行了分工，安排張某東回撤111103綜采工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)的單體液壓支柱用于回撤支架后的臨時支柱，安排駱某先、張某金、譚某才配合他一起將73#支架移動至回撤通道內(nèi)。

16時20分，夏某兵、駱某先、張某金、譚某才相互配合，將導(dǎo)向輪懸掛在73#支架左前方3m處的支護(hù)錨索上，將鋼絲繩鉤頭拴在73#支架底座推拉桿上。

約16時25分，固定好導(dǎo)向輪和鋼絲繩鉤頭后，夏某兵安排駱某先到65#支架處等待發(fā)送絞車信號，自己站在72#支架頂梁下方將73#支架卸壓并降落了約0.4m，張某金、譚某才分別站在71#、70#支架頂梁下方觀察支架移動情況。

16時27分，夏某兵叫駱某先發(fā)送絞車運(yùn)行信號，當(dāng)絞車鋼絲繩拉緊拉動支架時，懸掛導(dǎo)向輪的支護(hù)錨索突然斷開，鋼絲繩和導(dǎo)向輪瞬間回彈，擊中站在繩道內(nèi)且位于支架立柱前方的夏某兵、張某金、譚某才等3人，導(dǎo)致事故發(fā)生。

事故發(fā)生后，當(dāng)班班長駱某先立即發(fā)送絞車停止信號，并大喊“出事了，有人受傷了”。薛某松、張某東、劉某濤、姚某保、保某保趕到事故現(xiàn)場，看到夏某兵、張某金、譚某才躺在地上，隨后幾人開始對受傷的3人進(jìn)行救援。張某東將譚某才背至1900膠運(yùn)石門后返回事故地點繼續(xù)施救，譚某才自行出井。

同時，駱某先現(xiàn)場對夏某兵、張某金進(jìn)行現(xiàn)場急救，其余人利用風(fēng)筒布制作擔(dān)架將夏某兵、張某金抬至1900膠運(yùn)巷內(nèi)。煤礦總工程師王某軒接事故報告后，安排安全副礦長劉某成、楊某俊、陳某坤攜帶兩副擔(dān)架入井參加救援。

16時57分，劉某成等3名救援人員攜帶擔(dān)架入井，在1900m膠運(yùn)石門與111103膠帶順槽交叉點與現(xiàn)場救援人員相遇，合力將夏某兵、張某金運(yùn)送至井底車場處，隨即使用單軌吊于17時48分將2人送至井口地面廣場。升井后，趕來的竹園鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員對3名受傷人員進(jìn)行了急救處置。

17時58分，3名受傷人員被運(yùn)往富源縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)醫(yī)院搶救，張某金于5月10日15時36分搶救無效死亡，夏某兵于5月10日16時15分搶救無效死亡。

1.現(xiàn)場管理不到位。

一是未按措施施工。綜采隊未按《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》組織回撤作業(yè)，跟班副隊長夏某兵違章指揮拆除本應(yīng)作為回撤掩護(hù)的74#、75#液壓支架，并在無回撤掩護(hù)支架的情況下回撤73#支架。

二是未安排專職安全管理人員或?qū)Ｂ毎踩珕T對111103綜采工作面回撤設(shè)備的重點環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場盯守，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、巡回安全員未優(yōu)先到工作面回撤設(shè)備的高風(fēng)險作業(yè)點檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場不按措施要求拆除綜采液壓支架的違章行為，未及時糾正作業(yè)人員在絞車鋼絲繩繩道內(nèi)指揮、作業(yè)、觀察的習(xí)慣性違章行為。

三是111103綜采工作面收尾末采期間頂板支護(hù)不到位，74#、75#液壓支架拆除以及73#液壓支架卸壓后，頂板不同程度的隨之垮落。

2.安全管理有漏洞。

一是礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實不到位，煤礦董事長、實際控制人黃某根，法定代表人陳某平不履行主要負(fù)責(zé)人帶班下井職責(zé)，設(shè)置3名安全副總工程師專職負(fù)責(zé)井下帶班工作。

二是雙重預(yù)防機(jī)制落實不到位。煤礦未在111103綜采工作面回撤前對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、作業(yè)環(huán)節(jié)開展全方位的風(fēng)險辨識和隱患排查，未辨識出綜采工作面回撤設(shè)備期間由于導(dǎo)向輪懸掛點錨索斷裂導(dǎo)致絞車鋼絲繩傷人的安全風(fēng)險，對過去其他地點施工過程中曾發(fā)生過拉斷錨索的情況重視不夠，未對111103綜采工作面開展機(jī)電運(yùn)輸安全檢查。

三是煤礦未落實“無視頻監(jiān)控不作業(yè)”要求，111103綜采工作面回撤作業(yè)現(xiàn)場未安裝視頻監(jiān)控，未按要求開展視頻反“三違”。

3.技術(shù)管理有差距。

一是措施內(nèi)容不全面、針對性不強(qiáng)。煤礦編制的《111103 綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》無導(dǎo)向輪安設(shè)位置、方式及其與回撤支架的距離、水平和垂直方向夾角，無回撤支架絞車信號打點位置及其與支架、繩道、導(dǎo)向輪之間的位置關(guān)系，無絞車運(yùn)行時繩道內(nèi)嚴(yán)禁有人或繩道內(nèi)有人時嚴(yán)禁啟動絞車等相關(guān)內(nèi)容。

二是跟蹤督促措施落實不到位。煤礦未適時組織對專項措施的執(zhí)行情況開展監(jiān)督檢查，編制的安全技術(shù)措施形同虛設(shè)。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。

一是《111103 綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》學(xué)習(xí)宣貫不全面、不徹底，部分帶班領(lǐng)導(dǎo)不掌握回撤流程和回撤方法，事故當(dāng)班部分作業(yè)人員未參加專項措施學(xué)習(xí)，不清楚措施的相關(guān)規(guī)定。

二是職工安全培訓(xùn)效果差，部分從業(yè)人員安全意識淡薄，不了解作業(yè)地點危險因素及防范措施，在多人處于繩道包圍范圍內(nèi)就指揮發(fā)送信號，信號工未確認(rèn)繩道內(nèi)是否有人員的情況下就打點啟動絞車，職工自保互保意識淡漠。

三是綜采隊3名管理人員均未取得安全管理人員考核合格證，無證上崗。

5.屬地監(jiān)管責(zé)任落實有差距。

富源縣能源局貫徹落實《國家礦山安監(jiān)局云南局 云南省能源局關(guān)于加強(qiáng)煤礦機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作的通知》（礦安云〔2024〕27 號）有差距，竹園鎮(zhèn)督促檢查能源所、駐礦安全監(jiān)管組認(rèn)真履職有差距。竹園鎮(zhèn)能源所對阿形煤礦編制的安全技術(shù)措施備案審查不嚴(yán)不細(xì)，未認(rèn)真指導(dǎo)督促煤礦加強(qiáng)安全培訓(xùn)、技術(shù)管理和現(xiàn)場管理，駐礦安全監(jiān)管組在日常入井監(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員在運(yùn)行鋼絲繩繩道內(nèi)的違章行為雖給予了及時制止，但未緊盯不放并延伸叮囑其他班組，未將井下發(fā)現(xiàn)的違章行為錄入文書并對區(qū)隊和煤礦提出明確具體的要求。

建議給予行政處罰人員（15人）

1.駱某先，阿形煤礦綜采隊班長，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班安全生產(chǎn)管理工作。事故發(fā)生前，未認(rèn)真檢查現(xiàn)場安全情況，在未確認(rèn)絞車?yán)K道內(nèi)是否有人員的情況下就聽從夏某兵指揮發(fā)送信號，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項1的規(guī)定，責(zé)令煤礦予以辭退，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項2的規(guī)定，建議給予警告、并處0.7萬元罰款。

2.張某均，阿形煤礦綜采隊隊長，負(fù)責(zé)綜采隊安全生產(chǎn)管理工作。未按照《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》組織施工，對綜采隊安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對風(fēng)險辨識管理和隱患排查治理工作不力，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

3.保某保，阿形煤礦巡回安全員，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班安全巡查工作。事故當(dāng)班未優(yōu)先到井下高風(fēng)險作業(yè)點111103綜采工作面進(jìn)行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊違章撤運(yùn)液壓支架的行為，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬元罰款。

4.王某，阿形煤礦采煤技術(shù)員，負(fù)責(zé)采煤技術(shù)管理、編制工作面收尾及設(shè)備回撤專項安全技術(shù)措施。編制的《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》內(nèi)容不全面、指導(dǎo)性不強(qiáng)，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬元罰款。

5.徐某，阿形煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)管理工作。對采煤技術(shù)員編制的《111103 綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》審查把關(guān)不嚴(yán)，內(nèi)容不全面、指導(dǎo)性不強(qiáng)，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

6.任某彪，阿形煤礦安全科科長，負(fù)責(zé)督促落實煤礦安全管理制度，監(jiān)督安全技術(shù)措施執(zhí)行情況。未認(rèn)真落實雙重預(yù)防機(jī)制，未入井對 111103綜采工作面設(shè)備拆除等環(huán)節(jié)開展風(fēng)險辨識，對絞車導(dǎo)向輪吊掛點設(shè)置的安全風(fēng)險辨識不到位，對絞車運(yùn)行期間人員站在繩道內(nèi)的隱患排查治理督促整改不力，對回撤專項措施的執(zhí)行情況督促檢查不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

7.張某國，阿形煤礦安全副總工程師，5月9日早班帶班領(lǐng)導(dǎo)，專職負(fù)責(zé)井下帶班及當(dāng)班安全管理工作。未參加《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》的學(xué)習(xí)，不清楚回撤專項措施有關(guān)規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊違規(guī)拆除74#、75#液壓支架的違章行為，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證，并處上一年年收入（13.0666萬元）百分之三十的罰款（3.9198萬元）。

8.夏某祥，阿形煤礦安全副總工程師，事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，專職負(fù)責(zé)井下帶班及當(dāng)班安全管理工作。事故當(dāng)班未優(yōu)先到井下高風(fēng)險作業(yè)點 111103 綜采工作面進(jìn)行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊未按安全技術(shù)措施撤運(yùn)支架的違章行為，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

9.劉某成，阿形煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、職工安全教育培訓(xùn)工作。督促全員安全教育培訓(xùn)、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位，安全風(fēng)險辨識不全面、分級管控不到位，111103 綜采工作面回撤前未組織對該工作面開展隱患排查，反三違工作落實不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條3的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證，并處上一年年收入（17.3874萬元）百分之三十的罰款（5.21622萬元）。

10.張某偉，阿形煤礦機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電管理工作。未組織對 111103 綜采工作面開展機(jī)電運(yùn)輸安全檢查，未督促綜采隊落實機(jī)電運(yùn)輸管理制度，對井下輔助運(yùn)輸監(jiān)督管理不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

11.劉某勝，阿形煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真組織綜采隊落實煤礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》督促跟蹤落實不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證 30 日，并處上一年年收入（17.3104萬元）百分之三十的罰款（5.19312萬元）。

12.王某軒，阿形煤礦總工程師，負(fù)責(zé)煤礦安全技術(shù)管理工作。未認(rèn)真組織審查、宣貫《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》，未有效監(jiān)督措施落實情況，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議暫停其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證30日，并處上一年年收入（21.924萬元）百分之三十的罰款（6.5772萬元）。

13.馬某洋，阿形煤礦礦長，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真組織審查并貫徹落實《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項安全技術(shù)措施》，未督促落實領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，安全教育培訓(xùn)效果差，對綜采隊管理混亂、違章指揮、違章作業(yè)行為失管失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項4的規(guī)定，建議處上一年年收入（21.874萬元）百分之四十的罰款（8.7496萬元）。

14.陳某平，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司法定代表人，負(fù)責(zé)阿形煤礦地面運(yùn)輸、煤炭外部調(diào)運(yùn)、地面環(huán)保、地方關(guān)系協(xié)調(diào)等工作，參與煤礦重大決策。督促落實煤礦安全管理制度不到位，不履行帶班下井職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議處上一年年收入（22.092萬元）百分之四十的罰款（8.8368萬元）。

15.黃某根，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司投資人、董事長，阿形煤礦實際控制人，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營與煤礦管理工作。未認(rèn)真落實企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理責(zé)任，不履行帶班下井職責(zé)，對煤礦井下安全疏于管理，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議處上一年年收入（因其上一年收入無法確定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二款第一項，按照云南省 2023 年城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資 53944 元的10倍計算，即53.944萬元）百分之四十的罰款（21.5776萬元）。

相關(guān)單位追究責(zé)任人員（9人）

富源縣能源局、中共竹園鎮(zhèn)黨委、竹園鎮(zhèn)人民政府、竹園鎮(zhèn)能源所及駐礦監(jiān)管組等9名國家公職人員已移交富源縣紀(jì)委監(jiān)察委調(diào)查處理。