2024年12月2日，寧夏興爾泰化工集團有限公司（以下簡稱“興爾泰化工公司”）發生一起事故，造成2人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，2024年12月3日，市人民政府成立了寧夏興爾泰化工集團有限公司“12·02”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由政府分管副市長任組長，市人民政府分管副秘書長、市應急局局長，中寧縣委常委、副縣長任副組長，市紀委監委、市工信局、市人社局、市應急局、市公安局、市總工會、中寧縣公安局等部門（單位）人員為成員。事故調查組下設綜合協調組、調查取證組、技術分析組、監管責任調查組四個專項工作小組，并邀請安全專家參與技術指導，對該起事故進行了調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和責任人員的處理建議，并就事故防范整改措施提出了建議和意見。現將有關情況報告如下：

興爾泰化工公司是一家私營企業，成立于2003年12月24日，統一社會信用代碼為：91640521750827381G，注冊資金33531萬元，占地300畝，位于寧夏回族自治區中寧縣石空鎮東側，主要負責人李某某，公司現有員工197人。設置造氣、碳化、合成，電儀生產車間。主要原料為：燃料煤、電石爐尾氣。年生產合成氨8萬噸，碳酸氫銨10萬-12萬噸。公司涉及重點監管危險化工工藝為合成氨，涉及的重點監管危險化學品有：一氧化碳、液氨。液氨儲罐區構成了三級危險化學品重大危險源。

2024年5月30日，取得寧夏回族自治區應急管理廳換發的《安全生產許可證》，編號：（寧）WH安許證[2024]000118（H6）號，許可范圍：液氨，有效期：2024年5月30日至2027年5月29日。

（一）布袋除塵器設置

經查閱造氣車間吹風氣余熱鍋爐工段布袋除塵器竣工驗收資料，該布袋除塵器由安徽省阜陽市節能化工工程有限公司設計安裝，于2021年12月份投入使用。布袋除塵器型號：DML1061長袋脈沖式除塵器，過濾面積1061m2，處理風量：55000m3/h，布袋規格：φ160×6000mm，共計352條，除塵器外形尺寸：（長）5000mm×（寬）5700mm×（高）14800mm，上部平臺面積：50000mm×5700mm=28.5㎡，頂部蓋板：1930mm×93mm，共12塊，四周護欄高度：1200mm，中間箱體尺寸：5700mm×6500mm，材質：Q235。

（二）主要工藝流程

進入燃燒爐燃燒的可燃氣源有兩路，一路是來自造氣爐吹風過程中產生的吹風氣，主要成分含：一氧化碳、氫氣、甲烷等混合可燃性氣體及煙塵，由φ600mm的管道輸送，配風管道DN300mm的管道（同開同停，由PLC系統遠程操作），同時進入燃燒爐。另一路是來自合成崗位施放氣和混合煤氣混合后的氣體，主要成分含：一氧化碳、氫氣、甲烷、氨氣等混合可燃性氣體。由DN100mm的管道輸送，配風管道DN200mm（人工手動操作），同時進入燃燒爐的燃燒噴嘴。這兩路氣經燃燒爐燃燒后，產生的高溫煙氣進入余熱鍋爐，然后進入布袋除塵器除塵后，再經脫硫達標排放。

（三）現場勘查情況

事故發生具體位置位于該造氣車間吹風氣余熱鍋爐工段布袋除塵器區域。經對事故發生后的現場勘查：布袋除塵器箱體頂部蓋板掀翻，箱體頂部東、南、北三面防護欄桿墜落至地面，箱體頂部西面防護欄桿損壞變形，布袋除塵器進引風機900×1300mm的長方體管道底部彎道處開裂縫長度400mm。空氣預熱器進入布袋除塵器中間820mm的管道法蘭連接共有24個螺栓口，目前僅有5個螺栓。卸掉空氣預熱器進入布袋除塵器的管道底部人孔蓋，發現在該管道底部有一塊已變形的盲板，直徑900mm、厚度3.5mm、材質Q235。在布袋除塵器西側已搭建長度6米、寬度1.2米、高度13米鋼管結構的維修平臺，維修平臺上部向西有傾斜。維修平臺地面有一臺電焊機。

（一）事故經過

2024年11月29日，興爾泰化工公司經理徐某某在公司調度會議上，安排對公司造氣車間布袋除塵器箱體漏點進行維修并做保溫處理。

12月1日，造氣車間副主任陳某某填寫動火、高處作業等有關《安全作業證》，申請對造氣車間布袋除塵器箱體進行檢維修，并報公司安全科科長李某某、安全總監趙某某進行審核審批，因裝置管道氣體置換未完成等相關安全措施未落實到位，《安全作業證》沒有通過審批。

12月2日8：30左右，造氣車間副主任陳某某在未制定造氣車間布袋除塵器檢維修方案和未辦理相關特殊作業安全作業證的情況下，安排對造氣車間布袋除塵器箱體進行檢維修作業。

12月2日9：00左右，造氣車間副主任陳某某帶領造氣車間的沈某某、潘某某、劉某某3名維修人員開始在空氣預熱器進入布袋除塵器中間820mm的管道法蘭連接處進行堵盲板作業。

12月2日9：20左右，陳某某等人在空氣預熱器進入布袋除塵器中間820mm的管道法蘭連接處進行的堵盲板作業結束。陳某某帶領造氣車間維修人員王某登上布袋除塵器箱體頂部，造氣車間副主任何某某也緊隨一起登上布袋除塵器箱體頂部。陳某某和王某分別使用鐵制扳手將布袋除塵器頂部蓋板上的固定螺桿擰松，何某某用手再將擰松的螺桿卸下。

12月2日9：34左右，布袋除塵器箱體內突然發生閃爆，布袋除塵器箱體頂部被掀翻，造成陳某某和王某從布袋除塵器箱體頂部墜落至地面受傷，經搶救無效死亡。

（二）事故救援處置情況

12月2日9：35左右，事故發生后，生產調度黃某撥打了“120”急救電話。安全總監趙某某、安全科長李某某等人對受傷人員陳某某、王某采取了救援措施。

10：00左右，120急救人員趕到事故現場，對陳某某、王某采取了急救措施，判斷陳某某、王某已死亡。

事故發生后，興爾泰化工公司負責人立即向中寧縣應急管理局報告了事故發生經過，中寧縣應急管理局立即向市應急管理局報告了事故情況。接到事故報告后，市應急、公安、工信、中寧縣人民政府及有關單位人員趕赴事故現場了解事故情況，協調做好有關工作。

12月3日，市、縣應急管理局牽頭組織召開了事故現場警示教育會，要求參會企業要舉一反三，吸取事故教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，有效防范各類生產安全事故的發生。

（三）事故善后處理情況

（一）直接原因

直接原因分析：12月2日8：50以后，吹風氣回收崗位操作室當班操作工發現燃燒爐上上部和上部溫度低于正常工藝指標600℃，采取減少送往燃燒爐的空氣配量來提高爐溫，便將燃燒爐配風鼓風機出口閥由三格處分三次調小至半格處（共4格），造成燃燒爐送風量減少，進入燃燒爐的可燃氣體未能完全燃燒，未完全燃燒的可燃氣體進入布袋除塵器內聚集達到爆炸極限，在沒有對布袋除塵器箱體及有關管道內可燃氣體置換完全的情況下，維修人員使用鐵質扳手擰卸布袋除塵器箱體頂部蓋板時產生火花或靜電，造成可燃氣體閃爆。

本次事故的直接原因：進入造氣車間燃燒爐未完全燃燒的可燃氣體進入布袋除塵器內聚集達到爆炸極限，在沒有將布袋除塵器箱體及有關管道內可燃氣體置換完全的情況下，違章檢維修作業造成氣體閃爆，導致事故發生。

（二）事故間接原因

1.未制定檢維修作業方案，違章進行檢維修作業。公司主要負責人未對造氣車間布袋除塵器檢維修作業做出具體安排，未明確此次檢維修作業的分管領導，造氣車間負責人未制定具體檢維修作業方案，整個檢維修作業過程未做到統一協調指揮，處于無序作業狀態。盲板抽堵等危險作業票證制度未執行，安全風險辨識未開展，吹掃置換檢測等相關安全作業措施未落實，違章進行檢維修作業。

2.崗位人員失職失責，發現違章作業未有效制止。公司主要負責人、分管負責人、安全管理人員、具體操作人員失職失責，現場直接參與造氣車間布袋除塵器檢維修作業，但對檢維修作業是否制定方案，是否辦理特殊作業安全票證情況未督促檢查，對發現的違章作業行為未及時糾正和制止，任其進行違章檢維修作業。

（一）人員傷亡。此次事故共造成2人死亡。

陳某某，男，年齡：47歲，身份證號：**************2117，家庭住址：寧夏賀蘭縣軸承小區。生前系興爾泰化工公司造氣車間副主任，分管車間設備維修。

王某，男，年齡：45歲，身份證號：**************4316，家庭住址：寧夏中寧縣百合家園小區。生前系興爾泰化工公司造氣車間維修班班長。

依照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《生產安全事故罰款處罰規定》（應急部令第14號）和《安全生產違法行為行政處罰辦法》等法律法規的規定，對事故責任做出認定，并對事故責任人員及責任單位提出如下處理意見。

（一）免于追究責任的人員（2人）

1.陳某某，男，47歲，漢族。生前系造氣車間副主任，分管車間設備維修。在未制定具體檢維修作業方案、未落實盲板抽堵等特殊作業安全管理制度，未進行安全風險辨識，未落實吹掃置換檢測分析可燃氣體濃度等相關安全作業措施情況下，違章帶領檢修人員進行檢維修作業，導致可燃氣體閃爆事故發生，對本次事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議對其免于追究刑事責任。

2.王某，男，45歲，漢族。生前系造氣車間維修班班長。在未辦理盲板抽堵作業證、未進行安全風險辨識、未落實吹掃置換檢測分析可燃氣體濃度等相關安全作業措施情況下，使用鐵質扳手擰卸布袋除塵器箱體頂部蓋板螺栓時產生火花或靜電，造成可燃氣體閃爆，對本次事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議對其免于追究責任。

（二）建議追究刑事責任的人員（3人）

1.李某，興爾泰化工公司時任副經理，分管生產管理等工作。履行崗位安全職責不到位，未督促本次造氣車間布袋除塵器檢維修作業嚴格落實公司《設備檢維修安全管理制度》《危險作業安全管理制度》，對此次造氣車間布袋除塵器檢維修作業未制定檢維修方案、未落實盲板抽堵等安全作業證及相關安全措施進行檢維修活動的違章行為沒有及時制止和糾正，且在本次檢維修作業現場直接參與檢維修作業有關活動。對本次事故發生負有直接領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，移交發證機關撤銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證書》。其行為涉嫌犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

2.趙某某，興爾泰化工公司安全總監，協助經理主抓安全生產工作。履行崗位安全職責不到位，督促落實公司《設備檢維修安全管理制度》《危險作業安全管理制度》工作不力。在本次檢維修作業現場，對發現本次造氣車間布袋除塵器檢維修作業未制定檢維修方案、未落實盲板抽堵等安全作業證及相關安全措施進行檢維修活動的違章行為沒有采取有效措施及時制止和糾正。對本次事故發生負有重要管理責任。其行為涉嫌犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

3.李某某，興爾泰化工公司安全科科長。履行崗位安全職責不到位，督促落實公司《設備檢維修安全管理制度》《危險作業安全管理制度》工作不力，在本次檢維修作業現場，對本次造氣車間布袋除塵器檢維修作業未制定檢維修方案、未落實盲板抽堵等安全作業證及相關安全措施進行檢維修活動的違章行為沒有采取有效措施及時制止和糾正。對本次事故發生負有管理責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，移交發證機關撤銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證書》。其行為涉嫌犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

（三）建議給予行政處罰人員（7人）

1.徐某某，興爾泰化工公司時任主要負責人、經理，是公司主要負責人。履行崗位安全職責不到位，對定點聯系（承包）的造氣車間布袋除塵器檢維修作業安排不具體，整個檢維修作業過程未有效統一協調指揮，處于無序作業狀態。明知造氣車間布袋除塵器檢維修作業未制定檢維修方案、未落實相關安全措施進行違章檢維修活動，但沒有制止和糾正。對本次事故發生負有主要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，移交發證機關撤銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證書》。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項和《生產安全事故罰款處罰規定》（應急部令第14號）第十九條第（一）項的規定，建議給予處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2.劉某某，興爾泰化工公司時任副經理，分管設備管理等工作。履行崗位安全職責不到位，未督促本次造氣車間布袋除塵器檢維修作業嚴格落實公司《設備檢維修安全管理制度》《危險作業安全管理制度》，對此次造氣車間布袋除塵器檢維修作業未制定檢維修方案、未落實盲板抽堵等安全作業證及相關安全措施進行檢維修活動的違章行為沒有及時制止和糾正、現場直接參與本次檢維修作業活動。對本次事故發生負有次要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，移交發證機關撤銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證書》。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故罰款處罰規定》（應急部令第14號）第二十條第（一）項的規定，建議給予處上一年年收入百分之二十五罰款的行政處罰。

3.孔某，興爾泰化工公司副經理，分管安全生產等工作。履行崗位安全職責不到位，接到安全管理人員報告，施工人員違反公司《設備檢維修安全管理制度》《危險作業安全管理制度》規定在造氣車間搭建布袋除塵器檢維修作業平臺的情況后，疏于安全管理，存在失職失責行為。對本次事故發生負有次要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，移交發證機關撤銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證書》。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故罰款處罰規定》（應急部令第14號）第二十條第（一）項的規定，建議給予處上一年年收入百分之二十一罰款的行政處罰。

4.徐某，興爾泰化工公司造氣車間主任。履行崗位安全職責不到位，事故發生當天雖請假不在崗，但督促車間副主任落實公司《設備檢維修安全管理制度》《危險作業安全管理制度》工作不力。在事故發生前，對發現搭建造氣車間布袋除塵器檢維修作業平臺未制定檢維修方案、未落實高處安全作業證及相關安全措施的違章行為沒有及時制止和糾正。對本次事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故罰款處罰規定》（應急部令第14號）第二十條第（一）項的規定，建議給予處上一年年收入百分之二十三罰款的行政處罰。

5.何某某，興爾泰化工公司造氣車間副主任。履行崗位安全職責不到位，落實公司《設備檢維修安全管理制度》《危險作業安全管理制度》工作不力，在本次檢維修作業現場，對本次造氣車間布袋除塵器檢維修作業未制定檢維修方案、未落實盲板抽堵等安全作業證及相關安全措施進行檢維修活動的違章行為沒有及時制止和糾正。對本次事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故罰款處罰規定》（應急部令第14號）第二十條第（一）項的規定，建議給予處上一年年收入百分之二十五罰款的行政處罰。

6.楊某，興爾泰化工公司生產科科長。履行崗位安全職責不到位，事故發生當天輪休不在崗，但督促落實公司《設備檢維修安全管理制度》《危險作業安全管理制度》工作不力。在事故發生前，對發現搭建造氣車間布袋除塵器檢維修作業平臺未制定檢維修方案、未落實高處安全作業證及相關安全措施進行檢維修活動的違章行為沒有及時制止和糾正。對本次事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故罰款處罰規定》（應急部令第14號）第二十條第（一）項的規定，建議給予處上一年年收入百分之二十三罰款的行政處罰。

7.殷某，興爾泰化工公司造氣車間吹風爐崗位操作工。本次事故發生前，查看燃燒爐爐溫監測系統，顯示燃燒爐上上部和上部溫度451℃，明顯低于工藝指標600℃至900℃時，違反公司《吹風氣崗位工藝操作規程》，將燃燒爐配風鼓風機出口閥分三次調小至半格位置（共4格），致使進入燃燒爐內空氣量大幅度減少，造成可燃氣體在燃燒爐內燃燒不完全進入布袋除塵器內聚集，在本次事故中存在違章作業行為。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處3000元罰款的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰單位（1個）

興爾泰化工公司，作為安全生產的責任主體，安全生產責任制未得到全面落實。存在異常工況處置措施不完善，缺少燃燒爐爐溫明顯低于正常工藝指標時，不得開展檢維修作業活動的規定，在燃燒爐爐溫異常情況下組織開展檢修作業，且未制定造氣車間布袋除塵器檢維修作業具體方案，實行統一協調管理，檢修作業處于無序狀態。檢修作業過程中未落實《設備檢維修安全管理制度》《危險作業安全管理制度》，未開展安全風險辨識，未落實吹掃置換檢測分析等相關安全措施，未執行盲板抽堵、高處作業等特殊作業安全管理制度，違章進行檢維修作業，造成本次氣體閃爆事故發生。對本次事故發生負有安全生產主體責任落實不到位的責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項和《生產安全事故罰款處罰規定》（應急部令第14號）第十四條第（三）項的規定，建議給予95萬元罰款的行政處罰。

事故中涉及的其他有關責任人，由興爾泰化工公司內部進行處理，并將處理結果報市應急管理局備案。

（四）對有關監管責任處理建議

（一）事故單位

興爾泰化工公司要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，嚴格落實安全生產主體責任，確保生產安全。

1.調整配強安全管理人員，強化安全生產責任制考核。要及時調整公司安全生產責任心不強的領導，配強安全管理人員，嚴格落實安全生產責任制考核制度，層層壓實各級人員安全生產崗位責任，確保全員安全生產責任制、安全管理制度和安全操作規程全面有效落實到位。

2.加強檢維修作業安全管理，嚴格落實檢維修作業安全措施。嚴格執行檢維修作業安全管理制度和安全操作規程，在檢維修作業前要制定周密的檢維修方案，全面進行風險辨識，確保設備的吹掃置換分析到位、切實落實危險作業等相關安全管理措施。要強化作業現場安全管控，嚴控進入作業現場人員，堅決杜絕違章作業、違章指揮行為的發生。

3.完善安全生產設施設備，切實提升本質安全水平。一要安裝氧氣含量在線監測系統，對燃燒爐內的氧含量進行在線監測，定期進行分析，及時掌握燃燒后氣體中可燃氣體的燃燒情況，確保氣體燃燒充分。二要在進入布袋除塵器前的管道入口處加裝盲板閥，確保檢修作業中能將有毒有害，易燃易爆氣體完全隔離。三要對爐溫等重要監視系統的圖像信息存儲或復制備份資料的保存時間未達到30天的系統進行升級改造，確保系統保存資料功能符合國家標準規范要求，并定期分析研究，落實安全措施。四要對全廠安全監測監控設施設備進行全面自查，查漏補缺，進一步完善安全設施。

4.完善異常工況處置方案，針對燃燒爐溫度過低和燃燒爐中的氣體不能完全燃燒的情況，制定詳細的異常工況應急處置安全方案，明確異常工況情況下，非必要不得開展檢維修作業和采取事故應急處置措施，有效防范可燃氣體進入除塵設備聚集，避免事故的發生。

5.加強從業人員安全生產培訓教育，提高安全生產意識和技能。要結合此次事故教訓，開展一次全員安全培訓教育活動，加強安全生產法律法規及安全制度和安全操作規程的學習，提升對危險化學品危害的認識，切實從思想上提高從業人員遵紀守法和遵章守紀意識，確保安全穩定。

（二）監管部門

市、縣應急管理局要認真總結此次興爾泰化工公司的事故教訓，進一步壓實屬地管理責任和行業監管責任，督促企業全面落實安全生產主體責任，確保全市安全生產形勢穩定。

1.要牢記“人民至上、生命至上，把保護人民生命安全擺在首位”的安全發展理念。要切實落實屬地管理責任和部門監管責任，采取強有力措施，督促企業構建完善安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，形成齊抓共管的合力。對工作落實不到位、監督檢查不認真不徹底、對人民群眾生命安全不負責任的，依法依規嚴肅問責。

2.要進一步壓實屬地安全管理責任，要對興爾泰化工公司事故中反映出的問題，督促企業制定詳細整改方案，落實整改安全措施，確保隱患問題整改到位。市應急管理局要加大對縣（區）應急管理局的業務指導和工作督查，加大對高危行業企業的監管執法力度，推動企業主體責任的進一步落實。

3.要加強對企業檢維修作業的監督管理，監管部門要加大對企業檢維修作業環節的監管抽查，對不落實檢維修作業安全措施或存在重大隱患的企業，要依法依規從嚴查處。對不具備安全生產條件的企業要責令停產整改，確保達到生產安全條件，有效預防各類事故的發生。

4.市、縣應急管理局要聘請專家成立聯合安全診斷組，在興爾泰化工公司停產期間開展一次靜態安全診斷，督導企業及時消除事故隱患，確保復產開車安全。在恢復生產后，再開展一次全面的動態安全診斷，督促企業全面落實安全生產措施，確保日常生產安全。