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深圳市宏達輕質墻體材料有限公司“5·25”車輛傷害死亡事故調查報告

   2019 年5 月25 日2 時左右，位于龍崗區寶龍街道龍東社區龍山路深圳市宏達輕質墻體材料有限公司發生一起車輛傷害事故，造成1 人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493 號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015 年修訂版）的有關規定，區政府委托區應急管理局牽頭，成立了由區紀委監委、總工會、龍崗公安分局、寶龍街道辦組成的事故調查組，組長由區應急管理局局長劉少文擔任，副組長由區應急管理局副局長鄭子榮和區紀委監委派駐三組副組長李彬濤擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:
一、基本情況
（一）事故單位及人員基本情況
1.深圳市宏達輕質墻體材料有限公司成立于2004 年9 月17日，為有限責任公司；注冊資本：100 萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300766387077L；法定代表人：陳宜志；注冊地址：深圳市龍崗區寶龍街道龍東社區龍山路38 號和29 號；經營范圍：加氣磚、輕質墻體材料的產銷。
2.高瑞華，男，57 歲，漢族，福建省福州人，系深圳市宏達輕質墻體材料有限公司總經理，負責公司日常管理工作。
3.羅長青，男，54 歲，漢族，湖南省桃源縣人，無公司，裝載機老板，負責裝載機的維修保養和駕駛員的招聘管理工作。
4.劉其富，男，52 歲，漢族，湖南省桃源縣人，羅長青雇傭的裝載機駕駛員，無裝載機操作證。
（二）裝載機承包合同情況
2019 年5 月10 日，深圳市宏達輕質墻體材料有限公司與羅長青簽訂《裝載機承包租用合同》，雙方合同約定羅長青自己購買一臺50 裝載機，深圳市宏達輕質墻體材料有限公司免費提供一臺50 裝載機，兩臺裝載機由羅長青配備4 名駕駛員在該公司輕質磚生產線料場鏟運砂石原料，深圳市宏達輕質墻體材料有限公司每月付給羅長青承包費3.2 萬元，合同期限5 年，自2019年5 月10 日至2024 年5 月9 日止。
（三）裝載機基本情況
涉事裝載機型號為LW500FN 輪式裝載機，本機是單斗、前卸、鉸接、輪胎式裝載機，該設備車長8m，寬2.85m，鏟斗寬3m，輪距2.25m，最小離地間隙0.52m，整機質量16.7 噸。廣泛適用于建筑工地、貨場等地方，進行鏟裝或短距離轉運松土、砂土、砂石等松散物料，是一種多用途、高效率的工程機械。
二、事故經過及善后處理情況
（一）事故經過
2019 年5 月24 日19 時左右，裝載機駕駛員劉其富在深圳市宏達輕質墻體材料有限公司輕質磚第二生產線上晚班，負責駕駛裝載機鏟運砂石原料倒入生產輕質磚的進料斗內。25 日1 時50 分左右，劉其富駕駛裝載機作業時，聽到連接鏟斗和提升臂的鉸接軸銷異響，便打開裝載機的工作燈，駕駛裝載機到第一生產線附近的工具房打黃油。2 時左右，清潔工龍延蘭經過輕質磚堆放場到宿舍樓打掃衛生。2 時05 分左右，送石粉的貨車司機在經過輕質磚堆放場處發現有人躺在地面，便告知給深圳市宏達輕質墻體材料有限公司前臺楊琳，楊琳現場辨認躺在地面的人為龍延蘭，后經交警現場確認龍延蘭被裝載機碾壓頭部死亡。
（二）善后情況
死者龍延蘭，女，壯族，59 歲，云南省文山人,深圳市宏達輕質墻體材料有限公司清潔工人，負責廠區衛生清潔工作。2019 年5 月27 日，深圳市宏達輕質墻體材料有限公司和死者家屬簽訂了《和解協議書》，賠償死者家屬79.3 萬元人民幣。該起事故善后賠償工作妥善解決。
三、應急救援處置情況
2019 年5 月25 日2 時01 分左右，劉其富駕駛裝載機到第一生產線附近的工具房打黃油，行駛到輕質磚堆放場處，裝載機車輪碾壓到龍延蘭頭部，現場人員發現后立即撥打報警電話和120 急救電話，后經現場搶救無效宣布其死亡。5 月25 日7 時15 分，區應急管理局接區總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
根據現場勘測情況、詢問筆錄和監控視頻顯示，事發后現場裝垃圾的手推斗車側翻在地面，地面上有一黑色橡膠膠塊，裝載機左前輪胎面的胎肩部位破損，輪轂處有碰撞痕跡，經比對，膠塊形狀和胎肩破損部位形狀吻合。龍延蘭頭部有輪胎碾壓的印跡，該印跡與劉其富駕駛的裝載機輪胎花紋一致。根據監控視頻顯示2 時01 分，劉其富駕駛裝載機經過事發現場時有碰撞物體的聲音，故可判定劉其富駕駛裝載機到工具房打黃油的行程中，行駛到輕質磚堆放場處，未認真觀察行駛路段的路況，將清潔工龍延蘭撞到在地，裝載機車輪碾壓到龍延蘭的頭部，導致其死亡。
（二）間接原因
1.違法發包。深圳市宏達輕質墻體材料有限公司將廠區內裝載機鏟裝、倒運砂石原料項目發包給不具備安全生產條件的個人，違反了《安全生產法》第四十六條第一款“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人”的規定。
2.無證經營。羅長青未按要求建立健全安全生產責任制，未組織制定裝載機和駕駛員的安全管理制度和操作規程，未按要求辦理經營該項目所應具備的資質證件，非法承攬廠區內裝載機鏟裝、倒運砂石原料項目。
3.安全教育培訓缺失。羅長青未對劉其富進行安全教育培訓和駕駛技能培訓，作業人員不具備必要的安全生產知識，不掌握裝載機的安全操作和駕駛技能。


（三）事故性質
經過對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市宏達輕質墻體材料有限公司違法發包，羅長青不具備安全生產條件，無證經營，安全管理不到位；劉其富疏忽大意，未認真觀察行駛路段的路況而導致的生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
（一）深圳市宏達輕質墻體材料有限公司違法發包，將廠區內裝載機鏟裝、倒運砂石原料項目發包給不具備安全生產條件的個人。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百條第一款之規定對其進行處罰。
（二）深圳市宏達輕質墻體材料有限公司總經理高瑞華，將廠區內裝載機鏟裝、倒運砂石原料項目發包給不具備安全生產條件的羅長青，未認真檢查、督促羅長青做好安全管理工作。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百條第一款之規定對其進行處罰。
（三）劉其富駕駛裝載機到工具房打黃油的行程中，行駛到輕質磚堆放場處，未認真觀察行駛路段的路況，將龍延蘭撞倒導致其死亡，應承擔該起事故的主要責任。其行為已涉嫌犯罪。建議移送公安機關依法追究其刑事責任。
（四）羅長青不具備安全生產條件，未制定裝載機和駕駛員的安全管理制度和操作規程，未制定安全教育培訓計劃，安全管理不到位，其行為已涉嫌犯罪。建議移送公安機關依法追究其刑事責任。
六、監管部門履職情況
2018 年8 月24 日，寶龍街道龍東社區安全生產網格員鄧圳波、戴喜鑫對深圳市宏達輕質墻體材料有限公司進行了安全巡查，發現8 條隱患，下發了整改通知書，10 月17 日，安全生產網格員鄧圳波、戴喜鑫對該企業進行復查，所有隱患整改完畢。2019 年1 月9 日上午，寶龍街道安監辦行政執法人員陳勇、
葉偉浩對深圳市宏達輕質墻體材料有限公司進行了安全檢查，發現隱患21 條，對其下發責令限期整改指令書（深龍）安監責改〔2019〕200 號，要求該企業于2019 年2 月25 日整改完畢。2019年2 月26 日，陳勇、葉偉浩依法按期對該企業復查，該企業21條隱患均已整改完畢。
七、事故教訓和整改措施
（一）各企業應組織員工深刻的學習和反思本起事故的深刻教訓，加強日常安全生產的管理工作，加大作業現場安全檢查力度，認真排查各類安全隱患，不留死角，對發現的事故隱患，認真落實整改措施，及時勸阻和制止違章作業的危險行為，狠反“三違”，以此事故為鏡，舉一反三，查找不足，檢討過失，引以為戒。
（二）各企業應加強作業人員的安全教育培訓工作，扎實提高從業人員的安全意識，強化作業人員安全技術和操作技能教育培訓，開展經常性安全教育培訓，保證培訓內容的針對性、實效性、可操作性，切實提高員工的安全生產能力。
（三）各街道要對所在轄區的企業進行一次全面的安全生產檢查，扎實開展隱患排查治理工作，要查實、查細、查嚴、查到位，全面消除事故隱患；要進一步建立安全預防控制體系，認真查找企業在安全生產工作中的薄弱環節和突出問題，強化監督檢查，始終保持高壓態勢，嚴厲打擊各種違章行為。