2019年4月22日，市應急管理局接到樂至縣應急管理局報告，當日下午18:30左右，樂至毗河三分部大梁子隧道洞口澆筑后，外租地泵派遣的操作手舒禮均在清理泵斗時掉入泵斗內，被地泵頁片傷害導致死亡。

一、基本情況

（一）事故工程情況

       毗河供水一期工程第三施工分部(以下簡稱毗河三分部)工程項目主要由總干渠段和云合支渠段組成。總干渠長34.728km，樁號67+243～101+971(二流段長7.631km流量20m3/s,三流量段長27.097 km)。發生事故的大梁子隧道樁號為三0+424.9~三1+477.9，事故地點樁號為三0+992。

（二）事故相關單位情況

1、事故發生單位：四川興亞康建設工程有限公司（以下簡稱：興亞康公司），法定代表人李興華，注冊地址為成都市武侯區長益路11號1棟3層39號，成立時間為2011年10月11日，安全生產許可證有效期至2019年9月21日。根據與毗河三分部簽定的勞務分包合同協議 ，負責事故所在的毗河供水一期供水工程總干渠二19+057.91~三0+951.4段勞務施工工程開挖、支護、襯徹、灌漿等勞務工作。

2、設備租賃單位：成都科翔機械設備租賃有限公司（以下簡稱：科翔租賃公司），法人代表謝甫成，注冊地址為成都市武侯區沙堰西二街176號附5號，成立時間為2018年11月6日,主營業務為混凝土輸送泵租賃。

（三）事故所涉機械相關情況

       2019年3月，科翔租賃公司與興亞康公司簽訂《砼泵租賃合同》，由科翔公司將本次事故所涉的混凝土輸送泵（型號：HBT60-13-90S），租賃給興亞康公司在毗河供水一期工程大梁子隧道出口處施工使用，租期為5個月。2019年3月23日，科翔公司將該輸送泵運送至大梁子隧道工地，雙方簽定了設備租賃進場清單，隨車配備了一名泵機操作手。后因施工工期緊張，需24小時施工，科翔租賃公司重新安排舒禮均、鐘國良兩名泵機操作手。

二、事故發生經過及人員傷亡情況

（一）事故發生經過及救援情況

       2019年4月22日上午9:30左右，科翔租賃公司派遣的泵機操作手舒禮均進入大梁子隧道，操作混凝土輸送泵配合施工單位興亞康公司施工人員進行二襯混凝土澆注工作。16:00左右澆注工作完成，興亞康公司施工人員配合舒禮均清洗完泵管等設備后，于16:30左右離開施工作業面，留下舒禮均一人清泵車。

       18點左右，施工人員在隧道入口處吃完晚飯都沒看到舒禮均出來，興亞康公司現場主管嚴章富便安排技術人員賈浩進隧道去尋找。賈浩進入隧道多方尋找后，發現舒禮均蜷縮在泵機料斗內，因隧道內無手機信號，便立即跑到出口喊人。現場負責人馮洪春、現場主管嚴章富及其他工人隨即跑到現場，發現舒禮均還有呼吸，便采取了人工呼吸等急救，并用木板將其抬到洞口等待120救護車的到來。到洞口十分鐘左右，120醫護人員趕到現場，確認舒禮均已經死亡。在組織搶救的同時，現場負責人向第三分部報告了事故情況，第三分部相關人員接報后立即趕赴現場，并向樂至縣應急管理局、良安鎮政府、市水投公司及110等單位進行了報告。

（二）人員傷亡情況及經濟損失情況

事故導致一人死亡，直接經濟損失約130余萬元。

三、事故原因分析及性質認定

       據第一時間趕到現場施救的施工人員介紹，舒禮均操作的泵機料斗上蓋有格柵防止大塊物料進入泵機，清洗料斗時只需站在地面用水管沖洗即可，但是在搶救舒禮均時格柵被掀起，并且無搶救人員在搶救過程中關閉沖洗水管，應是舒禮均掀起格柵沖洗完料斗后，站在料斗上不慎摔倒，被料斗頁片刺傷并卡在頁片與料斗壁之間。按正常情況，舒禮均應在17點左右就可以完成清洗作業，而被發現受傷已經是18:30左右，所以舒禮均未得到及時救治是導致死亡一個重要因素。

（一）直接原因

死者舒禮均，安全意識淡薄，冒險站在沖洗后濕滑的料斗邊緣，以致不慎摔入料斗內被頁片刺傷后死亡，是導致此次事故發生的直接原因，并且是主要原因。

（二）間接原因

導致本次事故的間接原因主要存在于管理方面。

1、施工現場管理存在漏洞。舒禮均獨自一人在進行泵機清洗作業時，現場管理人員沒有根據隧道施工危險性較大和通訊不暢等特點，安排人員監護其作業，以致不能及時發現和制止舒禮均的冒險作業行為，也未能及時發現舒禮均摔入料斗受傷。

2、隧道進入管理制度落實不到位。進出隧道人員未按要求如實登記，以致未能及時發現舒禮均在隧道內超出正常停留時間，導致其受傷后未在第一時間得到救治。

3、人員安全培訓工作不到位。舒禮均到該施工工地上班，施工單位未對其進行必要的安全培訓。

（三）事故性質

經調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

四、責任認定及處理建議

（一）事故責任單位

興亞康公司應按照《安全生產法》第二十五條第二款[1]的規定，以及本公司對外協人員及該隧道的相關管理制度，對舒禮均進行統一管理，且在大梁子隧道施工過程中，存在未建立健全有關制度，對施工現場管理不到位等問題。以上行為違反了《四川省生產經營單位安全生產責任規定》（省政府令第216號，以下簡稱《責任規定》）第七條第（四）項[2]的規定，按照《責任規定》第二條第一款[3]的規定，對該起事故負有責任。根據《安全生產法》第一百零九條第（一）項[4]的規定，建議對其處以罰款人民幣25萬元。

（二）事故有關責任人員

1、死者舒禮均在清洗泵車料斗時，冒險站在沖洗后濕滑的料斗邊緣，以致不慎摔入料斗內被頁片刺傷后死亡，違反《安全生產法》第五十五條[5]的規定。按照《安全生產法》第五十八條[6] 和《責任規定》第五條第一款[7]的規定，應對事故負主要直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于責任追究。

2、興亞康公司大梁子隧道施工現場負責人馮洪春，全面負責該施工現場管理工作，對施工現場管理不到位，以致未能及時發現和制止舒禮均的不安全作業行為，對新入場的外協施工人員未開展必要的安全生產教育培訓。違反《責任規定》第十八條[8]、《安全生產法》第二十五條第二款的規定，按照《責任規定》第五條第二款的規定，應對事故負管理責任。根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府第255號令，以下簡稱《處理規定》）第三十八條第一款第（一）項[9]的規定，建議對其處以罰款人民幣5000元。

3、興亞康公司法定代表人李興華，是該公司安全生產第一責任人，對該公司安全生產工作全面負責，在大梁子隧道施工過程中，未建立健全隧道施工安全管理相關制度，違反《責任規定》第六條第（二）項[10]、第七條第（四）項的規定，按照《責任規定》第五條第一款的規定，應對事故負領導責任。根據《安全生產法》第九十二條第（一）項[11]的規定，建議對其處以2018年年收入(人民幣122160元)30%的罰款，共計人民幣36648元。

五、整改防范措施建議

此起事故暴露出該段工程施工過程參建各方安全生產責任落實不夠好，施工組織中仍存在安全生產管理的薄弱環節，安全風險管控和預防措施不到位等問題。特提出以下整改防范措施建議，請認真加以落實。

1、加強安全生產培訓教育，切實提升從業人員安全防范意識。從業人員安全防范意識和能力不強是導致本起事故發生的主要因素，建議興亞康公司對本公司安全生產培訓教育情況實效進行自查自糾，堅決杜絕安全培訓教育中的走過場行為，要采取安全生產專題培訓、農民工夜校、宣傳展板、模擬體驗等方式，多層級、多形式開展安全生產培訓宣傳，切實提高從業人員的安全防范意識，從“要我安全”向“我要安全”轉變，切實營造“人人講安全”的氛圍。

2、進一步開展風險辨識和管控工作。建議由毗河三分部牽頭，組織參建各方對存在較大危險、危害因素的生產經營場所、設施、設備進行再次辨識，并根據辨識結果，制定有針對性的管理制度，明確參建各方風險管控責任，有效防范事故發生。

3、加大現場安全管理力度。毗河三分部參建各方，要認真履行安全生產主體責任，加強對施工作業現場的檢查、巡查力度，及時發現和查糾“三違作業”和冒險作業行為。