2019年10月11日17時58分，東莞市長安鎮上沙社區中南南路6號內發生一起工商貿其他行業起重傷害事故，造成一人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，東莞市人民政府于2019年10月14日成立了由長安鎮鎮委副書記張沖任組長，鎮應急管理分局副局長蔡潤和、鎮市場監督管理分局副局長王建光為副組長，長安鎮監察室、總工會、公安分局、應急管理分局、市場監督管理分局、人力資源和社會保障分局有關人員參加的長安鎮“10·11”一般起重傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），聘請專家參與事故技術鑒定，共同開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證，查清了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范及整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況及人員基本情況

（一）事故單位情況

1.東莞辰崧塑膠有限公司（以下簡稱辰崧公司），統一社會信用代碼91441900329591563D，類型：有限責任公司（外國法人獨資），住所：廣東省東莞市長安鎮長安步步高路347號1號樓301室，法定代表人：張文桐，注冊資本：肆仟肆佰萬美元，成立日期：2015年3月9日，營業期限：2015年3月9日至2035年3月9日。經營范圍：生產和銷售：金屬及非金屬制品、模具、塑料、光學、機電產品、電子組件及移動通訊系統（含GSM、CDMA、PHS）；房屋租賃。辰崧公司是事發搬運工程的建設單位。

東莞辰崧塑膠有限公司第一分公司為辰崧公司分公司，統一社會信用代碼91441900MA53DRL667。經營場所：廣東省東莞市長安鎮上沙社區上沙中南南路8號2號樓，成立日期：2019年6月21日，經營范圍：生產和銷售金屬及非金屬制品、模具、塑料、光學、機電產品、電子組件及移動通訊系統（含GSM、CDMA、PHS）。東莞辰崧塑膠有限公司第一分公司是辰崧公司的分支機構，事故發生地位于辰崧公司第一分公司廠房一樓。

2.深圳市順景泰搬運有限公司（以下簡稱順景泰公司），統一社區信用代碼91440300335119214R，類型：有限責任公司，住所：深圳市寶安區沙井街道上寮村廣深路303號三樓，法定代表人：李學年，注冊資本：伍佰萬元人民幣，成立日期：2015年4月3日，經營范圍：從事裝卸、搬運業務；特殊起重工程。許可經營項目：普通貨運。順景泰公司是事發搬運工程的施工單位。

3.深圳市路利通吊裝運輸有限公司（以下簡稱深圳路利通公司），統一社會信用代碼91440300MA5DLMA578，類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：深圳市寶安區松崗街道潭頭社區商住樓202房，法定代表人：張景，注冊資本：壹佰萬元人民幣，成立日期：2016年9月26日，營業期限：永續經營。經營范圍：搬運裝卸；重型機械移位工程；機械設備的租賃；落坑工程；吊裝工程；高空作業工程施工；國內貿易；經營進出口業務。就事發吊裝工程深圳路利通公司為順景泰公司提供吊裝服務。

4.東莞市路利通吊裝運輸有限公司（以下簡稱東莞路利通公司），統一社會信用代碼91441900MA52A3JB1Q，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：東莞市長安鎮新安社區梅園路一號京都薈商務大廈3樓309，法定代表人：趙占江，注冊資本：壹佰萬元人民幣，成立日期：2018年9月21日，營業期限：長期。經營范圍：吊裝服務、裝卸搬運服務；道路普通貨運；機械設備租賃；起重吊裝工程施工；高空作業工程施工；貨物或技術進出口。涉事汽車起重機登記在東莞路利通公司名下。

（二）事故相關人員情況

1.李學年，男，46歲，深圳市寶安區人，系順景泰公司的總經理兼主要負責人，主持順景泰公司的全面工作。順景泰公司任命李學年為該企業的安全生產第一責任人。

2.陸友文，男，48歲，廣東省饒平縣人，系順景泰公司的工程部負責人，順景泰公司任命陸友文為該企業的安全生產直接責任人，在事故搬運工程中負責事發地的現場管理工作。

3.趙占江，男，35歲，河南省臨潁縣人，是深圳路利通公司的法定代表人張景的丈夫，也是深圳路利通公司的業務員兼主要負責人，負責深圳市路利通公司的日常管理。另外，趙占江是東莞路利通公司的法定代表人。

4.趙占飛，男，34歲，河南省臨潁縣人，系深圳路利通公司的汽車起重機的操作人員，同時也是東莞市路利通公司的股東，在事發搬運工程中負責操作汽車起重機。趙占飛持有有效特種作業操作證，批準日期為2017年8月25日，有效日期至2021年8月24日。

5.周俊凱，男，32歲，河南省臨潁縣人，系涉事汽車起重機的信號工，周俊凱由趙占飛個人口頭聘請，沒有簽訂勞動合同或者協議，其工資由趙占飛個人支付。在事發搬運工程中負責事發地廠房三樓的起重機信號指揮及注塑機人力搬運工作。

6.覃東，男，28歲，廣東省信宜市人，系順景泰公司的叉車司機，在事發搬運工程中負責駕駛叉車。覃東持有有效特種作業操作證。

7.梁榮勝（死者），男，27歲，廣東省信宜市人，于2019年7月1日與順景泰公司簽訂勞動合同，系順景泰公司的搬運工人，在事發搬運工程中，梁榮勝負責協助叉車將注塑機擺放至托盤平臺、一樓地面的托盤平臺起吊指示及在平臺上升時通過拉繩子的方式使托盤平臺保持平穩。

（三）事故工程情況

2019年10月8日，辰崧公司將設備搬遷吊裝工程交由順景泰公司施工，雙方簽訂《設備搬運吊裝合同》，施工工程款為19600元人民幣（含6%增值稅）。施工內容為將報價單（另附）上的設備從辰崧四廠（辰崧公司地址）搬運至長安鎮上沙社區中南南路6號辰崧五廠（辰崧公司第一分公司地址，以下簡稱事發地）各樓層，由乙方（順景泰公司）購買100萬人民幣的起重機吊裝責任險。雙方約定在吊裝搬運過程中，如果發生設備以外的安全事故，損失由乙方（順景泰公司）承擔。

2019年10月9日，順景泰公司制定《東莞辰崧塑膠有限公司注塑機平移、吊裝方案》。同日，順景泰公司就事發搬運工程中注塑機設備的吊裝工作聯系到深圳市路利通公司，雙方簽訂《吊裝合同》，合同顯示工作內容為吊裝注塑機設備二、三樓，吊裝時間為2019年10月11日至2019年10月12日，工作報酬為2300元每臺班8小時。事發現場的工作安排、管理及事發地一樓的指揮工作由順景泰公司完成，事發吊裝服務由深圳路利通公司從業人員趙占飛駕駛汽車起重機提供。涉事汽車起重機掛靠于東莞路利通公司名下，實際由趙占飛經營管理。機械叉車、千斤頂、托盤平臺、萬向輪載板、鋼絲繩索、麻繩由順景泰公司提供。

10月11日早上，順景泰公司的李學年與6名搬運工人到辰崧四廠搬運機器，其中李學年負責辰崧四廠的現場管理工作；順景泰公司的陸友文、覃東、梁榮勝及另外4名搬運工人與深圳路利通公司的趙占飛、周俊凱則到事發地開始搬運工作，其中陸友文負責事發地的現場管理工作；覃東負責駕駛叉車將由辰崧四廠搬運過來的注塑機運送至事發地一樓托盤平臺上；梁榮勝負責協助叉車將注塑機擺放至托盤平臺、一樓地面的托盤平臺起吊指示及在平臺上升時通過拉繩子的方式使托盤平臺保持平穩；趙占飛負責操作汽車起重機；周俊凱在涉事廠房三樓作起重機吊裝信號指示并與其余4名搬運工人將上升至三樓的注塑機從托盤平臺搬運至指定位置。

4. 現場勘察及事發現場監控視頻情況

1.現場勘察情況

（1）事發地位于東莞市長安鎮上沙社區中南南路6號東莞辰崧塑料有限公司第一分公司內。涉事吊運設備為全液壓汽車起重機（以下簡稱起重機），制造廠家：三一汽車制造有限公司，車牌號碼為粵S91205。該起重機掛牌單位為東莞市路利通吊裝運輸有限公司，車輛識別代號為LFCNNG6P1J2023217；規格型號：SYM5445JQZ(STC550T)；最大額定起重量：55t；工作幅度：3m（如圖1所示）。

圖1：全液壓汽車起重機

（2）起重機臂架下方地面散落有托盤平臺（后經確認為涉事的平臺）、注塑機、手拉葫蘆和繩索（如圖2所示）。

圖2：事故現場

（3）平臺長6.05m，寬2.40m；平臺三面裝有可拆卸護欄，護欄高0.83m；平臺兩側長邊各分部有三個吊點（如圖3所示，實際吊運使用兩端的吊點）

圖3：托盤平臺

（4）現場用于吊運平臺的取物裝置共有四部分組成（如圖4所示）：①起重機吊鉤；②用于懸掛平臺一側的鋼絲繩索；③兩臺用手拉葫蘆；④懸掛手拉葫蘆的鐵架和鋼絲繩索。在吊運時，可通過手拉葫蘆調節平臺的姿態，保證平臺水平。

圖4：取物裝置

（5）兩臺手拉葫蘆額定起重量為5t（如圖5所示）。

圖5：手拉葫蘆

（6）現場注塑機部分底座的防滑墊脫落（如圖6所示）。

現場地面和平臺附近有散落的方木，其中一個方木表面可見清晰的壓痕（如圖7所示）。

圖6：注塑機底座防滑墊

圖7：方木

2.事發現場監控視頻情況

（1）2019年10月11日17時54分22秒（監控時間，下同），覃東駕駛叉車運送其中一臺注塑機出現在“矮房前1”的監控畫面并在平臺前停下（平臺一側朝東南向，一側朝西北向放置在地上），隨后其和梁榮勝一起拆除平臺部分欄桿并解除平臺西北側兩個吊點的固定。

（2）17時56分28秒，覃東駕駛叉車將注塑機運到平臺上方，并將兩根木方放置在注塑機西北側下方；梁榮勝則將兩個萬向輪載板放置在注塑機中間位置附近下方。之后覃東操縱叉車將注塑機放在木方和萬向輪載板上（如圖8所示）。

圖8：現場視頻截圖

（3）17時57分20秒，覃東將叉車駛出后與梁榮勝一起將平臺西北側的兩個吊點固定好，裝上拆除的平臺欄桿。

（4）17時58分25秒，梁榮勝站在平臺東南側地上舉手示意（如圖9所示），隨后涉事起重機吊鉤上升將平臺提起。通過視頻可見，平臺起吊時東南側已經離地約0.2m，平臺西北側才開始離地（如圖10所示）。對比圖9、圖10注塑機機門的位置，可知平臺已經發生了明顯的傾斜，導致注塑機機門向西北側滑移。

圖9：舉手示意（起吊過程視頻截圖）

圖10：平臺東南側已離地（起吊過程視頻截圖）

（5）17時58分33秒，平臺離地約0.5m時，注塑機開始滑移，向平臺西北側方向滑出部分跌落地面，平臺受注塑機作用向東南側運動。梁榮勝向下壓平臺東南側的欄桿保持平衡，被平臺撞擊并擠壓到一側墻體上，導致死亡。

（6）在平臺起吊過程中，梁榮勝并未通過手拉葫蘆對平臺進行調整以保持平臺水平，也未示意涉事起重機司機停止起升或下降平臺。

4. 事故勘察技術分析

事故調查技術組根據現場勘查情況和專家出具的技術分析報告進行了科學分析和討論，結果如下：

事發時現場人員在進行搬運作業，將注塑機放在平臺上并通過涉事起重機提升到三樓。但是在將注塑機放在平臺上時，梁榮勝和覃東只在注塑機一側墊了兩根方木，在注塑機中間墊了萬向輪載板，大大減少了注塑機與平臺的摩擦力；當平臺發生傾斜時梁榮勝并未通過取物裝置（手拉葫蘆）對平臺進行調整或示意涉事起重機司機停止起升或下降平臺。上述因素導致注塑機向西北側滑移，平臺向反方向東南側（即梁榮勝所在方向）運動。梁榮勝躲避不及，被平臺撞擊并擠壓在墻上，導致死亡。

二、事故發生經過和救援、善后情況

1.  事故發生經過

2019年10月11日17時56分，現場管理人員陸友文到廠房三樓指揮搬運工人工作。叉車司機覃東在廠房一樓駕駛叉車將一臺注塑機搬運至托盤平臺上方約30公分距離，隨后覃東和梁榮勝將方木和萬向輪載板放置在注塑機底部，覃東再駕駛叉車將注塑機放置在方木上方。覃東和梁榮勝系好懸掛托盤平臺的繩索，兩人裝好托盤平臺西南側的護欄后，梁榮勝舉手示意起重機起吊，起重機操作員趙占飛駕駛起重機進行起吊。

17時58分33秒，當托盤平臺離地約0.5m時，注塑機開始向平臺西北側方向滑移并跌落地面，平臺受注塑機反向滑移作用向東南側傾斜。趙占飛在起重機操作座位上看到注塑機發生移滑便馬上停止起吊，此時梁榮勝雙手抓住平臺東南側的護欄，平臺繼續傾斜并將梁榮勝拉離地面，梁榮勝被傾斜的平臺撞擊胸部并擠壓至東南側的墻上，隨后掉落至地面。覃東見狀馬上跑到梁榮勝旁，見梁榮勝胸口有凹陷和淤青，梁榮勝口吐鮮血。在場的趙占飛撥打了120。

18時12分，醫護人員到達現場，醫護人員對梁榮勝進行搶救后宣布梁榮勝搶救無效死亡。

18時18分左右，派出所民警到達了現場并對現場進行了圍蔽。

（二）應急救援及善后工作情況

事故發生后，公安、應急、市場監督管理分局等部門和屬地社區接到通知后迅速派員趕往現場，了解事故的第一手資料，按有關程序上報事故情況。長安鎮黨委、政府高度重視，迅速成立事故調查組，要求各部門緊密合作，科學研判事故發生原因，做好事故調查及善后工作。

經評估，本次事故應急處置及時、有效。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

本次事故共造成1人死亡。死者梁榮勝，系事發搬運工程的搬運工人。根據居民死亡醫學證明（推斷）書顯示，死亡原因為胸腔臟器損傷。

（二）直接經濟損失

據初步統計，本次事故造成的直接經濟損失總計人民幣約170萬元。

四、事故原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

在平臺發生傾斜時，注塑機與平臺接觸面摩擦力不足而發生滑移。梁榮勝未通過取物裝置（手拉葫蘆）對平臺進行調整或示意起重機司機停止起升或下降平臺。發生滑移的注塑機對平臺產生反作用力，導致平臺撞擊并擠壓梁榮勝致死。

2.間接原因

（1）順景泰公司安全生產管理不到位，雖安排了專門人員進行現場管理，但未能確保操作規程的遵守和安全措施的落實。

（2）順景泰公司的現場管理人員未能及時制止或糾正梁榮勝違反操作規程（未待起吊物重心平穩就指揮起吊作業）的行為。

（二）事故性質

經調查認定，長安鎮“10·11”一般起重傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

5.  相關單位履職情況

1.深圳市順景泰搬運有限公司作為事發搬運工程的施工單位，制定了安全生產責任制度，對從業人員進行安全生產教育和培訓，為從業人員提供勞動防護用品并督促從業人員佩戴，制定了安全操作規程和事發搬運工程的施工方案；雖安排了專門人員進行現場管理，但未能確保操作規程的遵守和安全措施的落實。

調查組認為深圳市順景泰搬運有限公司對此次事故負有責任。

2.李學年作為深圳市順景泰搬運有限公司的主要負責人，已建立、健全該單位安全生產責任制；組織制定該單位安全生產規章制度和操作規程；組織制定并實施該單位安全生產教育和培訓計劃；組織制定并實施該單位的生產安全事故事故應急救援預案；及時、如實報告生產安全事故。

調查組認為李學年已履行該公司主要負責人的職責。

3.陸友文作為深圳市順景泰搬運有限公司的工程部負責人，負責事發搬運工作的現場管理。據調查，陸友文作為現場管理人員，未能及時制止或糾正梁榮勝違反操作規程（未待起吊物重心平穩就指揮起吊作業）的行為。

調查組認為陸友文在此次事故中存在違規行為。

4.東莞辰崧塑膠有限公司

東莞辰崧塑膠有限公司與深圳市順景泰搬運有限公司簽訂了《設備搬運吊裝合同》，合同中約定了雙方的安全責任。事故發生后，東莞辰崧塑膠有限公司對事發現場進行了圍蔽，并對事故進行了如實按時上報。

調查組認為東莞辰崧塑膠有限公司已履行該公司的職責。

5.深圳市路利通吊裝運輸有限公司

深圳市路利通吊裝運輸有限公司作為事發吊裝工程的服務提供單位，已為事發汽車起重機購買吊裝責任保險和機動車交通事故責任強制保險。事故發生后，該公司積極配合調查。                                             

調查組認為深圳市路利通吊裝運輸有限公司已履行該公司的職責。

5.  事故責任的認定和處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，建議對事故相關單位及責任人作如下處理：

1.深圳市順景泰搬運有限公司作為事發搬運工程的施工單位，雖安排了專門人員進行現場管理，但未能確保操作規程的遵守和安全措施的落實，導致事故的發生，對事故負有責任，建議由應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定對其進行行政處罰。

2.李學年作為深圳市順景泰搬運有限公司的總經理兼主要負責人，已履行該職務的職責，對事故不負有責任。

3.陸友文作為深圳市順景泰搬運有限公司的工程部負責人，負責事發搬運工作的現場管理，未能及時制止或糾正梁榮勝違反操作規程（未待起吊物重心平穩就指揮起吊作業）的行為，存在違規行為，建議由深圳市順景泰搬運有限公司對其進行處理。

4.梁榮勝（死者）在平臺發生傾斜時未通過取物裝置（手拉葫蘆）對平臺進行調整或示意涉事起重機司機停止起升或下降平臺，對事故負有責任。鑒于梁榮勝已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

5.事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

5.  事故防范及整改措施

長安鎮“10·11”一般起重傷害事故代價是慘痛的、教訓是深刻的，建議事故相關單位和人員切實落實如下事故防范和整改措施：

1.進行爆破、吊裝等危險作業的生產經營單位應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實；施工單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位岑仔的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

2.作為現場管理人員，應了解并熟悉本單位的安全生產規章制度和操作規程，及時發現并制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。

3.從業人員在作業過程中應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品；應當接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。