江西新余華峰特鋼有限公司“11·20”灼燙 一般事故調查報告
2017年11月20日4時20分,新余華峰特鋼有限公司煉鋼工段發生一起灼燙事故,造成1人死亡,直接經濟損失約90萬元。按照《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)有關規定,縣政府成立了新余華峰特鋼有限公司“11·20”灼燙一般事故調查組,縣政府辦副主任歐陽小敏為組長,縣安監局、縣監察局、縣公安局、縣檢察院、縣總工會等有關單位派員參加。事故調查組通過調查取證,查明了事故發生經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了事故防范措施,并對事故責任者提出了處理建議。
一、事故概述:
1.事故發生時間:2017年11月20日4時20分。
2.事故發生單位:新余華峰特鋼有限公司(以下簡稱華峰公司)。
3.事故單位性質:有限公司。
4.事故發生地點:煉鋼工段。
5.事故類別:灼燙事故。
6.事故傷亡情況:死亡1人。
死者基本情況:章愛麗,女,漢族, 41歲,身份證號:,湖北省荊州市人,2017年9月入職華峰公司,任行車操作工。
7.直接經濟損失:約90萬元。
二、事故單位基本情況
新余華峰特鋼有限公司位于分宜縣城西工業園區,成立于2004年5月,2017年法定代表人變更為謝曉峰,是一家金屬冶煉企業,主要產品為碳結構鋼、結構鋼、合金結構鋼、模具鋼和不銹鑄鋼。公司從業人員100人,年產能力10萬噸。
三、事故發生及救援經過
2017年11月20日4時20分左右,在煉鋼爐出鋼水作業中,行車工章愛麗為節省操作時間,直接用行車懸空吊著鋼包接鋼水(離地面有近兩米的距離),此時行車吊鉤的鋼絲繩離爐口較近,煉鋼爐(爐內有近20噸的鋼水)在傾倒鋼水時,鋼水噴濺到鋼絲繩上導致鋼絲繩熔斷,鋼包掉落側翻,鋼水迅速向外傾瀉,形成高溫熱浪,行車操作工章愛麗來不及躲避被灼燙致死。事故發生后,現場人員立即報告了公司領導,公司相關負責人趕赴現場后立即組織搶救并撥打了119火警和120急救電話,縣消防人員趕到后撲滅了余火并將章愛麗運至地面,醫護人員現場確認章愛麗已死亡。工業園區、縣安監局有關領導接報后第一時間趕赴了事發現場察看。
四、事故原因及性質
(一)事故原因
1.直接原因
違章作業是事故的直接原因。章愛麗安全意識不足,為圖方便,未按規定先將鋼包放置在鋼架車上,待鋼水倒入鋼包后重新起吊轉運,而是直接用行車懸空吊住鋼包接鋼水,導致濺起的鋼水將鋼絲繩熔斷,鋼包掉落鋼水外濺產生高溫將章愛麗灼燙致死。
2.間接原因
(1)安全操作規程不健全。華峰公司未合理制定各崗位安全操作規程,未根據實際編制鋼水吊運安全操作規程,鋼包應放置于鋼架車接鋼水等內容未寫入操作規程。
(2)現場安全管理不到位。華峰公司夜班無安全管理人員在崗,對生產現場安全檢查巡查不夠,致使行車工章愛麗心存僥幸,經常性違章作業行為未能及時糾正。
(3)安全教育培訓不到位。華峰公司組織從業人員安全教育培訓流于形式,致使作業人員安全意識淡薄,對違章作業可能導致的嚴重后果認識不足,對現場發現的違章行為不制止不報告。
(二)事故性質
經調查認定,新余華峰特鋼有限公司“11·20”灼燙一般事故屬于生產安全責任事故。
五、責任認定及處理建議
1.章愛麗:華峰公司行車操作工。章愛麗安全意識不足,為圖方便,違章用行車吊起鋼包在起吊狀態下接鋼水,導致鋼絲繩熔斷發生灼燙事故,對本次事故負有直接責任,鑒于其在本次事故中已死亡,建議不予追究。
2.謝曉峰:華峰公司法定代表人、總經理,為華峰公司安全生產第一責任人,負責華峰公司的全面工作。謝曉峰對該公司安全管理工作重視不夠,安全管理責任落實不到位。對本次事故負有主要領導責任,根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)款的規定,建議對謝曉峰處以21600元罰款的行政處罰。
3.華峰公司安全生產主體責任落實不到位,現場安全管理混亂,安全操作規程不完善,未嚴格開展從業人員安全生產培訓、安全生產隱患排查治理,是事故責任單位。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定,建議對華峰公司處以200000元罰款的行政處罰。
六、防范措施及整改建議
1.嚴格落實企業安全生產主體責任。華峰公司應明確和細化本企業的安全生產主體責任,建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系,切實把安全生產責任落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每名員工,其主要負責人要對落實本單位安全生產主體責任全面負責。
2.建立健全并落實安全管理規章制度。華峰公司應完善安全生產管理機構,配齊專職安全生產管理人員,制定完善并嚴格落實安全教育培訓、隱患排查治理等各項安全生產管理制度,合理制定各崗位安全操作規程。
3.加強作業現場安全管理。華峰公司應加強作業現場安全監管,落實安全生產日常安全檢查巡查制度,加大“三違”行為查處力度,杜絕違章作業行為。
4.加大隱患排查整治力度。華峰公司要開展好安全隱患排查整治工作,立即開展安全整治,梳理各崗位安全操作規程,對崗位進行有害因素辨識,深入排查事故隱患,確保整改落實到位。