2014年3月7日13時許，中鐵二十二局集團第六工程有限公司青島地鐵2號線一期工程土建二標03工區2號豎井，在使用起重設備向橫通道底部運送格柵鋼架時，鋼架墜落致1名工人死亡，直接經濟損失約100萬元。事故發生后，根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，2014年3月14日，嶗山區政府成立了由區安監局、嶗山公安分局、區監察局、區總工會和市建委市政工程管理處組成的事故調查組，并邀請區人民檢察院參與事故調查工作，調查組組長由區安監局局長李文同志擔任。調查組通過現場勘查、調查詢問、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查清了事故經過及原因，認定了事故性質和責任，提出了處理意見和防范措施的建議，并取得一致意見，現將有關情況綜合報告如下：

一、事故相關單位情況

（一）事故單位情況

名稱：中鐵二十二局集團第六工程有限公司

住所：天津市濱海新區塘沽新北路

法定代表人姓名：楊剛

注冊資本：壹億元人民幣

公司類型：有限責任公司（法人獨資）

經營范圍：房屋建筑工程、市政工程、消防工程等。

企業資質：市政公用工程施工總承包壹級資質。

（二）事故相關單位情況

1、青島地鐵集團有限公司，青島市直企業，住所：青島市市南區岳陽路10號8號樓，注冊資金：肆仟壹佰伍拾玖萬圓整，經濟性質：全民所有制，經營范圍：青島地鐵及沿線的房地產開發工程施工，物業管理等。

2、中鐵二十二局集團有限公司，住所：北京市石景山區石景山路35號，法定代表人：劉國志，注冊資本：105700萬元，公司類型：有限公司（法人獨資），經營范圍：鐵路、地鐵、公路、碼頭、機場、港口、隧道等工程的施工等。取得了安全生產許可證，市政公用工程施工總承包壹級資質。

3、青島高園建設咨詢管理有限公司，住所：青島市嶗山區秦嶺路1號，法定代表人：畢兆雁，注冊資本：壹仟萬圓整，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），經營范圍：土木工程建筑監理及技術咨詢服務等。

4、中咨工程建設監理公司，住所：北京市海淀區車公莊西路32號，法定代表人：楊恒泰，注冊資金：叁仟萬元人民幣，經營范圍：各類工程項目的承包及監理，工程項目策劃，技術服務等。

（三）項目承攬及工程概況

2012年12月12日，青島市地下鐵道公司與中國鐵建股份有限公司簽訂了青島市地鐵2號線一期工程土建施工合同，中國鐵建青島地鐵2號線項目總部將該土建工程2標段03工區交給了中鐵二十二局集團有限公司負責施工管理，具體施工單位為中鐵二十二局集團第六工程有限公司,該公司成立了青島市地鐵2號線一期工程土建二標03工區項目部（以下簡稱“項目部”），中咨工程建設監理公司和青島高園建設咨詢管理有限公司以聯合體形式中標作為工程監理單位。

項目部安全管理情況：安全生產責任制、規章制度、操作規程健全，有吊裝作業安全操作規程；建立了安全生產教育培訓制度，但安全培訓考核檔案不規范；建立了專門的安全生產管理機構，配備了安全管理人員；主要負責人、安全管理人員經過安全生產知識培訓；特種作業人員持證上崗；建立了生產安全事故應急救援預案并定期演練；隱患排查治理檔案比較規范，但吊裝作業現場安全管理存在漏洞。青島市地下鐵道公司與中鐵二十二局集團有限公司定期對項目部進行安全檢查，檢查有記錄，排查出的隱患有整改、有落實。監理單位對施工方案進行了審驗，對現場的安全監管職責履行到位。

項目部土建施工當前工作流程：首先由爆破組在井下工作面實施爆破，完畢后由井下挖掘機和鏟車將渣料運送至橫通道料斗內，通過起重設備吊送到地面；然后地面吊車司機與司索工（信號工）配合，使用起重設備通過豎井向下吊送格柵鋼架到橫通道底部（地面至橫通道底部約20米），橫通道底部鋼筋支護班組接到格柵鋼架后對爆破后的工作面進行支護，以上流程循環作業。

二、事故發生經過和救援情況

2014年3月7日，項目部2號豎井按照工作流程進行正常施工。13時許，井下爆破完畢后，鋼筋支護班組開始下井作業，班組長蔡斌峰讓陳勇倫上井通知司索工（信號工）楊海濤捆綁事先放好的格柵鋼架，由吊車司機徐海華（持特種設備操作證）向井下吊送。陳勇倫發現司索工楊海濤不在，在未經過司索、起重機指揮等相關培訓未取得資格證的情況下，擅自使用鋼絲繩捆綁格柵鋼架，并通知徐海華向2號豎井底部吊送格柵鋼架，現場無安全管理人員。通知完畢后，陳勇倫從地面返回豎井底部橫通道內準備接應。格柵鋼架在吊送過程中由于受作業環境空間限制以及風力作用發生擺動，并與豎井樓梯護欄發生碰撞，導致鋼絲繩卡扣脫落，6個格柵鋼架墜落至豎井底部后彈起，撞擊正在準備接應的陳勇倫頭部（佩戴了安全帽），在場的工人發現后立即撥打了120，并將陳勇倫抬到地面，120將傷者送到了青醫附院東院進行救治，14時許，陳勇倫經搶救無效死亡。

13時40分，項目部經理周清福向嶗山區安全生產監督管理局報告事故情況。嶗山區安全生產監督管理局按照規定上報了事故，并將事故情況通報區應急辦、公安等相關部門。

青島市建委、區政府有關領導和各相關部門領導，立即趕赴事故現場，召集事故各相關單位召開現場會，部署事故調查、善后處置、救援等工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成1人死亡（詳細信息見附件2），直接經濟損失約100萬元人民幣。

四、事故原因分析及性質認定

（一）直接原因

鋼筋支護工陳勇倫違反了《安全生產法》第四十九條的規定，在未經過專門的培訓取得操作資格證的情況下違章進行司索作業，致使鋼絲繩捆綁不牢靠；吊車司機徐海華違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》（JGJ276-2012）3.0.30的規定，違章作業，未在信號工的指揮下擅自起吊，是導致此起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、項目部安全生產主體責任落實不到位，三級安全教育考核不規范，致使從業人員安全意識淡薄，自我保護意識不強；現場安全管理不到位，沒有及時發現和糾正現場司索和吊裝作業人員的違章操作行為，是導致此起事故發生的間接原因。

2、項目部經理周清福，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，是導致此起事故發生的間接原因。

綜合以上分析，根據國家安全生產相關法律法規規定，認定該事故是一起由于從業人員違章操作和生產經營單位主體責任落實不到位造成的一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）責任認定

1、陳勇倫，違反了《安全生產法》第四十九條的規定，未嚴格遵守項目部的安全生產規章制度和操作規程，違章從事司索作業，對該起事故負有主要責任。鑒于陳勇倫已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2、吊車司機徐海華，違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》（JGJ276-2012）3.0.30的規定，未在信號工的指揮下擅自起吊，在格柵鋼架與樓梯護欄發生碰撞時未及時停止作業，對事故負有重要責任。

3、中鐵二十二局集團第六工程有限公司項目部，違反《生產經營單位安全培訓規定》第四條的規定，三級安全教育不規范，致使從業人員安全意識薄弱；違反《安全生產法》第三十八條的規定，現場安全管理不到位，對從業人員的違章行為沒有及時發現并有效地糾正，對該起事故負有次要責任。

4、中鐵二十二局集團第六工程有限公司項目部經理周清福，違反了《安全生產法》第十七條第四項，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，對該起事故負有領導責任。

（二）處理建議

1、中鐵二十二局集團第六工程有限公司，違反了《生產經營單位安全培訓規定》第四條和《安全生產法》第三十八條的規定，對事故的發生負有責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項的規定，給予罰款人民幣壹拾貳萬元整的行政處罰；

2、中鐵二十二局集團第六工程有限公司項目部經理周清福違反了《安全生產法》第十七條第四項的規定，對事故的發生負有責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項的規定作出罰款上一年年收入30%的行政處罰。

3、建議地鐵施工的行業主管部門依據行業管理相關規定對中鐵二十二局集團第六工程有限公司項目部存在的問題責令其限期整改。

4、中鐵二十二局集團第六工程有限公司項目部要按照規章制度對吊車司機徐海華進行嚴肅處理，并將處理結果報嶗山區安全生產監督管理局。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）項目部要深刻反思和吸取事故教訓，嚴格履行安全生產主體責任，加大現場安全管理和隱患排查力度，杜絕違章作業，確保安全施工。

（二）項目部主要負責人要認真履行安全生產管理職責，督促和檢查本單位的安全生產工作，定期召開安全生產工作會議，及時了解和掌握本單位安全生產管理狀況，及時消除生產安全事故隱患。

（三）中鐵二十二局集團第六工程有限公司要深刻吸取該事故教訓，加強各項目部的安全管理，嚴格遵守國家和行業有關法律法規的規定，落實安全生產主體責任，杜絕各類生產安全事故的發生。