2020年1月7日14時54分左右，位于張浦鎮港浦東路430號6號房的創發精機科技（昆山）有限公司發生一起物體打擊事故，造成1名作業人員死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了張浦鎮創發精機科技（昆山）有限公司“1·7”物體打擊事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，張浦鎮黨委委員、市應急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市紀委監委、市總工會、市應急管理局、張浦鎮相關人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

創發精機科技（昆山）有限公司是一家有限責任公司（外國法人獨資），住所：張浦鎮港浦東路430號6號房，法定代表人：林正盛，成立日期：2013年12月3日，經營范圍：精密機械科技領域內的技術開發；汽車、摩托車、自行車、醫療機械、機械五金的精密鍛件及金屬制品加工、金屬材料加工，模具、機械設備的設計、開發、制造、銷售及進出口業務；道路普通貨物運輸。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

二、事故經過及應急處置情況

2020年1月7日下午，創發精機科技（昆山）有限公司正常作業，生產部員工謝友麗手動操作鍛床（KP-650-04）進行生產生產。

至當日14時54分，謝友麗在操作鍛床作業時，在未將上一次作業的產品取出的情況下，將新的工件放入模具進行鍛壓，兩個工件疊加后受力不均勻，導致兩個工件一前一后飛出，擊碎安全防護板（亞克力板，厚度25mm），防護板碎片擊中謝友麗胸腹部，造成謝友麗受傷倒地。

事發時，謝宗倫、周國軍在立即趕到謝友麗身邊進行救治，并由周國軍撥打“120”急救電話。后將謝友麗送昆山市第六人民醫院，謝友麗于16時28分左右死亡。

三、監管履職情況

該企業不在2019年全市重點監管企業名單內。網格管理由張浦鎮負責日常監管。

2019年張浦鎮安監辦科室工作人員共對該企業檢查1次，共發現隱患4條：企業安全生產責任制未落實到位，主要負責人責任書未包含法律規定的主要負責人職責，未明確各部門安全生產職責，未全員簽訂安全生產責任書；企業未根據應急預案制定2019年度應急演練計劃，未見相關演練記錄；未見企業2019年度安全生產投入相關臺賬記錄；企業隱患排查制度未落實到位，未見隱患排查相關臺賬記錄，未定期上報智慧安監。以上隱患均整改完成。

張浦鎮網格員檢查4次，共發現隱患12條：未定期開展隱患排查治理工作，未按時上報智慧安監；現場存放放光油，屬于危險易燃液體，存放不規范；企業未執行安全生產標準化工作要求；配電箱開關損壞；部分室內消防栓內水槍不全；貨物堆放混亂等問題。上述隱患已全部整改完成。

創發精機科技（昆山）有限公司于2019年11月12日參加張浦鎮“六防”和委外作業警示教育培訓會。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（1）事故中死亡人員

謝友麗，女，42歲，安徽長豐人，身份證號碼：340121******8207，在創發精機科技（昆山）有限公司工作15個月。

（2）直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失為127萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質認定

（一）直接原因

謝友麗操作鍛床作業時，操作失誤，在未將上一次作業的產品取出的情況下，將新的工件放入模具進行鍛壓，兩個工件疊加后受力不均勻，導致兩個工件一前一后飛出，防護板碎片擊中謝友麗胸腹部，造成謝友麗死亡。

（二）間接原因

1．創發精機科技（昆山）有限公司未對鍛床作業過程中存在的風險進行全面的辨識，未采用有效的管控措施，未按要求對員工進行安全生產教育和培訓,未確保員工掌握必須的安全操作技能。

2．創發精機科技（昆山）有限公司主要負責人、實際負責人曾智祺未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未確保本單位的安全教育培訓工作落到實處。

3．創發精機科技（昆山）有限公司制造部課長周國軍、生產組長陶濤，未落實本單位的安全教育培訓工作，現場安全管理缺失，未及時消除鍛床作業過程中存在的事故隱患。

（三）事故性質

事故調查組經調查認定，張浦鎮創發精機科技（昆山）有限公司“1.7”物體打擊事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1．謝友麗操作鍛床作業時，操作失誤，在未將上一次作業的產品取出的情況下，將新的工件放入模具進行鍛壓，兩個工件疊加后受力不均勻，導致兩個工件一前一后飛出，防護板碎片擊中謝友麗胸腹部，造成其死亡，對事故發生負有主要責任。鑒于謝友麗已在事故中死亡，建議不追究謝友麗相應責任。

2．創發精機科技（昆山）有限公司未對鍛床作業過程中存在的風險進行全面的辨識，未采用有效的管控措施，未按要求對員工進行安全生產教育和培訓,未確保員工掌握必須的安全操作技能，對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對創發精機科技（昆山）有限公司處罰款25萬元的行政處罰。

3．曾智祺，創發精機科技（昆山）有限公司主要負責人、實際負責人，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未確保本單位的安全教育培訓工作落到實處，對事故的發生負有領導責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對曾智祺處罰款2019年年收入30%的行政處罰。

4．周國軍，創發精機科技（昆山）有限公司制造部課長，未落實本單位的安全教育培訓工作，現場安全管理缺失，未及時消除鍛床作業過程中存在的事故隱患，對事故發生負有責任。建議創發精機科技（昆山）有限公司對周國軍進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

5．陶濤，創發精機科技（昆山）有限公司生產組長，未落實本單位的安全教育培訓工作，現場安全管理缺失，未及時發現鍛床作業過程中存在的事故隱患，對事故發生負有責任。建議創發精機科技（昆山）有限公司對陶濤進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

1．督促企業落實主體責任。創發精機科技（昆山）有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。要嚴格落實安全生產主體責任，做好生產車間內的風險辨識工作，根據辨識出的風險采取有效的管控措施。制定完善的安全操作規程，強化企業現場安全管理，加強對員工的安全教育培訓和考核，確保所有員工具備必要的安全生產操作技能。

2．做好事故警示教育工作。張浦鎮要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位，督促轄區各生產經營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，強化隱患排查治理，防范類似事故的發生。張浦鎮安監辦、綜合執法局要加強對轄區生產經營單位的監管執法力度，完善執法檢查、監督管理、網格化巡查銜接，依法嚴肅查處發現的各類安全生產違法違規行為，確保發現的各類生產安全事故隱患閉環管理到位。