1997年11月5日11時20分，江西某廠氯磺酸分廠硫酸工段在檢修硫酸干燥塔過程中，因指揮協調不當及違章作業，發生一起急性SO2中毒死亡事故。

11月5日，因硫酸生產不正常，經分析認為系統有堵塞，討論決定停車檢修。上午8時，分廠副廠長在班前會上布置工作，由硫酸工段長蔡某負責組織干燥塔內分酸管堵漏工作（此前已于4日下午3時開始，對干燥塔用水進行不間斷噴淋沖洗）。會后，蔡某安排副工段長劉某帶操作工彭某做好各項準備工作，準備進干燥塔內堵漏。9時許，分廠安全員通知總廠安環科分管安全員和監測站人員到現場辦理“高處作業票”、“罐內安全作業票”等手續作取樣分析，約9時30分辦理好各種安全作業手續。

10時，沖洗停止，蔡某、劉某、彭某拿著堵漏工具、安全帽、防酸雨衣、安全帶和一具過濾式防毒面具（配7#濾毒罐），爬上干燥塔后，由劉某從人孔進入塔內堵漏，彭某在塔外平臺上協助并監護。工段長蔡某也在塔上監護。工作中，因安全帽前端帶子丟失，劉某不慎將安全帽掉落到塔內分酸管的下一層（離人孔高度約1.2m），徒手難于撿取。約10時30分左右，堵漏工作完畢，劉某出塔休息。

此時，因焙燒爐溫已降至560℃以下，焙燒爐工把蔡某叫到焙燒崗位，要求空燒升溫。蔡叫爐工做了準備，并問劉某、彭某二人（空間對話）搞好了嗎？劉答：“搞好了”。11時45分左右，蔡某指揮爐工啟動風機，空燒升溫。

11時左右，仍在干燥平臺上休息的劉某再次穿上雨衣，戴上防毒面具爬進人孔，彭某用小鋼筋彎了一個小鉤遞給劉某勾取安全帽。彭某抓住人孔內壁，感到氣味很重，嗆了一口，立即意識到情況不對，趕緊呼叫“劉某”，沒有聽到回聲，當時隱約聽到一聲倒地的聲音，彭某試圖沖進塔內救人，但因SO2氣味很重，無法呼吸，只好向塔下其它人員呼救。待氧氣呼吸器送到，分廠安全員配戴好后進塔將劉某背出，立即在現場對劉某開展“口對口人工呼吸”和“胸外心臟擠壓”搶救，并使用強心和呼吸興奮劑等。但終因毒物濃度過高，中毒時間長，搶救無效死亡。

事故原因分析：

1．違章指揮，違章操作。焙燒爐空燒時，大量SO2有毒氣體進入干燥塔內，使原作業環境完全改變。指揮者在人員尚未撤離檢修現場、有害氣體不能嚴密隔絕的情況下，同意并指揮空燒；操作者也在明知已開始空燒的情況下，未重新辦理任何手續，再次進入干燥塔內勾取安全帽，冒險交叉作業，導致急性SO2中毒窒息。嚴重違反了《化工安全生產禁令》、《進入容器、設備的八個必須》，是造成死亡事故發生的直接原因。

2．組織不嚴密，安全管理不到位。分廠領導把此次檢修只看成一般日常小項目檢修來處理，除在晨會上布置工作外，無詳細的全面計劃，未指定項目檢修總指揮和安全負責人，入塔檢修與空燒交叉進行。安全意識淡薄，組織協調不力，是造成事故發生的主要原因。

3．隔離不嚴密。檢修前由于未按規定加裝盲板與焙燒爐安全隔絕，而只是用插板隔離。致SO2氣體從縫隙泄漏入干燥塔內，也是造成事故的主要原因之一。

4．防護不當。據事故發生后采樣分析，干燥塔內SO2含量達13000mg/m3，遠遠超出了過濾式防毒面具的適用范圍，起不到安全防護作用；同時，安全帽平時保管不善，前繩帶丟失，造成工作中安全帽掉落，為事故的發生留下了隱患。

汲取的教訓：

1．安全意識淡薄。習慣性違章指揮、違章作業。

從事故分析中可以看出，本次干燥塔檢修屬違章作業。在焙燒爐未熄爐（壓火保溫）的情況下，未使用盲板進行安全隔絕、僅以插板代替；指揮者在檢修人員未撤離現場，違章指揮交叉作業，致SO2氣體從縫隙中泄漏入干燥塔內。而操作者在明知已開始空燒、塔內作業環境改變的情況下，未按規定要求重新進行安全分析，僅憑經驗和麻痹心理冒險蠻干（據彭某事后證實，他們當時認為勾取安全帽僅需1～2分鐘），但事實上是再次進入干燥塔內勾取安全帽，導致了事故的發生。我們應從本次事故中吸取教訓，從嚴強化安全監督檢查工作，對化工檢修應開展“危險預測”活動。通過識危險物質、危險能量、危險環境、危險作為等在工作中容易發生意外的因素，提前采取有效對策，使預防工作從“出發型”向“發現型”轉變，真正做到防患于未然。

2．安全衛生防護知識匱乏，防護器材使用不當。

據事故發生后采樣分析：干燥塔內SO2含量高達13000mg/m3，超過車間空氣中SO2的最高容許濃度（15mg/m3的886倍；超過男性吸入量低中毒濃度（TCLO）4ppm/1分鐘的1137倍；超過人吸入最低致死濃度（LCLO）1000ppm/10分鐘的4.5倍。在如此高濃度的環境中，過濾式防毒面具已根本無法起到防護作用。故劉某第二次進塔后，立即發生閃電性猝死。說明應加強職工安全衛生防護知識和勞動防護器材的選擇、使用方法等方面的專業教育，避免防護不當造成的事故。平時還應加強勞動保護用品、器材的檢查，杜絕安全器材中的不安全因素。

3．加大安全投入，配備必要的安全防護器材。

為認真吸取血的教訓，應配置氧氣呼吸器和長管式呼吸器。同時，還應加強《化學事故應急援預案》的演練，以備一旦發生事故時能迅速按“預案”開展救援工作。