2019年4月24日9時左右，龍崗街道五聯社區協平路11號WYK-01號工點Y643-Y642井段工地發生一起觸電事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托區應急管理局牽頭，成立了由區住建局、環水局、紀委監委、總工會、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的事故調查組，組長由區應急管理局局長劉少文擔任，副組長由區應急管理局副局長鄭子榮和區紀委監委派駐三組組長何偉擔任。事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）工程基本情況

　　工程名稱：2019年龍崗區龍崗河流域、觀瀾河流域消除黑臭及河流水質保障工程；施工總承包單位：中國水利水電第八工程局有限公司；專業分包單位：深圳市湘圓建筑有限公司；監理單位：深圳市恒浩建工程項目管理有限公司。

　　2019年3月，中國水利水電第八工程局有限公司與深圳市湘圓建筑有限公司簽訂《專業分包合同》，合同總價299.4萬元人民幣，工程內容包括龍崗龍觀兩河管道內異物疏通、管道修復等施工范圍內所有涉及的專業分包項目和部分零星工程。該工程的施工區域位于深圳市龍崗區龍崗街道，下轄五聯、龍西、新生、南聯等社區，設計工點數80個，WYK-01號地塊工點于2019年3月7日開始施工，由龍崗區施工安全監督站負責工程安全監管工作。

　　（二）事故相關單位及人員基本情況

　　1.中國水利水電第八工程局有限公司成立于1981年10月8日，為有限責任公司；法定代表人：朱素華；注冊資本：196934.984萬元人民幣；統一社會信用代碼：91430000183761776J；地址：長沙市天心區常青路8號；經營范圍：從事工程總承包業務、施工總承包和項目管理業務、工程設計業務、工程造價咨詢業務、工程咨詢業務等。具有建筑業企業資格證書（證書編號：D143006672），其中建筑工程施工總承包特級、水利水電施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級，有效期至2020年12月15日；取得《安全生產許可證》（湘）JZ安許證字【2004】000026-01（15），有效期至2019年12月6日。

　　2.深圳市湘圓建筑工程有限公司成立于2017年5月30日，為有限責任公司；法定代表人：李繼新（男，34歲，漢族，湖南省岳陽市人，）；注冊資本：2000萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300MA5EJNDLX7；地址：深圳市龍華區龍華街道三聯社區和平東路金鑾時代大廈806；經營范圍：環保工程、市政公用工程、土石方工程等。具有建筑業企業資質證書（證書編號：D344191290），其中建筑施工總承包叁級、環保工程專業承包叁級，有效期至2023年1月10日；取得《安全生產許可證》（粵）JZ安許證字【2018】021064，有效期至2021年3月14日。

　　3.深圳市恒浩建工程項目管理有限公司成立于1995年7月31號，為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：劉君；注冊資本：600萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300192366911H；地址：深圳市福田區彩田南路中深花園B棟27樓2711、2712、2713、2715；經營范圍：工程監理（憑工程監理綜合資質經營，可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理業務，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務；工程招標代理甲級，造價咨詢乙級，工程咨詢乙級（以上憑資質證經營）；具有工程監理綜合資質（證書編號:E144006119-8/1），有效期至2023年6月6日。

　　4.王巧華，男，39歲，漢族，湖南省長沙市人，中國水利水電第八工程局有限公司項目經理，具有一級建造師執業資格證書和廣東省建筑施工企業安全生產管理人員考核合格證書。

　　5.李繼新，男，34歲，漢族，湖南省岳陽市人，深圳市湘圓建筑工程有限公司法定代表人，負責該工程日常管理工作。

　　（三）工程施工情況

　　WYK-01號工點Y643-Y642井段位于龍崗街道五聯社區協平路11號附近，于2019年4月6日開始施工。施工任務為管道原位修復工程中的溝槽開挖、雨水井的砌筑、雨水管的鋪設等。該施工段施工現場位于2棟工業廠房的巷道內，作業面較狹窄，有一臺變壓器位于施工場內。中國水利水電第八工程局有限公司針對施工場地特點，制定人工開挖和采用監護作業的安全技術和管理措施。深圳市恒浩建工程項目管理有限公司在日常檢查中，將變壓器距離施工場地距離過近作為隱患提出，并建議派人值守加強監護。

　　（四）工程的安全管理情況

　　通過現場勘驗、固定證據、詢問事故相關人員、并調取了總包、施工、監理等各方的有關資料，查明工程的安全管理情況如下：

　　1.中國水利水電第八工程局有限公司建立健全了安全生產責任制，施工項目部管理人員均按要求持證上崗，設立了安全生產管理機構，按施工人數和規模配備了專職安全管理人員和技術指導人員，組織制定了安全生產規章制度和操作規程，組織制定了安全教育培訓計劃并實施，定期檢查了施工現場的安全生產情況，及時消除事故隱患，保證安全生產資金的投入，根據工程特點制定了《施工方案》并組織技術交底，與深圳市湘圓建筑工程有限公司簽訂了《安全管理協議》，明確了各自的安全管理職責，已履行了總包單位的管理職責。

　　2.深圳市恒浩建工程項目管理有限公司監理安全管理制度健全完善，按照監理規劃和實施細則對設計單位、施工單位報驗的資質、設計文件、專項施工方案進行了審核；組織相關單位進行施工方案的技術交底；監理日記及檢查記錄齊全；按要求對施工項目進行周檢和日檢，定期組織召開安全例會；嚴格執行監理的旁站和巡視等制度。

　　（五）變壓器基本情況

　　該變壓器于2007年1月1日安裝，屬于油浸式變壓器，其功率為100KVA，電壓為10KV，采用柱上安裝方式，安裝地址在龍崗五聯協平村工業廠房巷道內。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2019年4月24日7時左右，班長楊文德（死者）帶領工人梁彬紛、石小平、錫開選、錫國香4人到龍西社區WYK-01施工點Y643-Y642井段施工。楊文德安排梁彬紛負責檢查井砌筑，錫開選、錫國香負責運送磚塊等建筑材料，自己和石小平負責雨水管溝槽內積水抽排工作。8時10分左右，安全員李志軍到Y643-Y642井段工地安全巡查完畢后，提醒施工人員注意安全，然后離開去喝水。8時50分左右，楊文德準備復測已鋪設的雨水管頂面高程，安排石小平在巷道內用水準儀觀測讀數，自己拿鋁合金塔尺（長約5m）定雨水管頂面水準點。8時56分左右，楊文德測量完畢后，手握鋁合金塔尺向水準儀方向走去，途經變壓器時，鋁合金塔尺被吸附到變壓器跌落開關觸頭部位，楊文德手握鋁合金塔尺觸電倒地，經送醫院搶救無效死亡。

　　（二）善后情況

　　死者：楊文德，男，漢族，52歲，湖南省漣源市人，深圳市湘圓建筑工程有限公司施工班長，負責施工人員的管理工作。

　　2019年4月25日，深圳市湘圓建筑工程有限公司與死者家屬簽訂《賠償協議書》，一次性賠償死者家屬145萬元人民幣。該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2019年4月24日9時左右，事故發生后，現場人員立即將楊文德送往龍崗區人民醫院進行搶救，10時30分左右，龍崗區人民醫院宣布楊文德搶救無效死亡。

　　區應急管理局接到區總值班室電話通知后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　冒險作業。楊文德復測已鋪設的雨水管頂面高程，測量完畢，未將鋁合金塔尺收合便手握塔尺途經變壓器，與變壓器距離過近，鋁合金塔尺被吸附到變壓器跌落開關觸頭部位，引發事故。

　　（二）間接原因

　　1.安全教育培訓不夠，技術交底內容不深入，針對性不強。施工現場的危險因素變壓器專業知識培訓不夠，施工人員不了解變壓器的特性和危險性，未引起施工人員的重視，使其忽視施工現場的危險因素。

　　2.安全管理工作不到位。未嚴格貫徹與落實項目部制定的安全管理措施，安全管理措施落實不到位。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市湘圓建筑工程有限公司安全管理工作不到位，安全教育培訓不夠，作業人員冒險作業而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　1.死者楊文德冒險作業，手握導電性能良好的鋁合金塔尺在途經變壓器時，與變壓器距離過近，鋁合金塔尺被吸到變壓器跌落開關觸頭部位引發事故，對事故發生負主要責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　2.深圳市湘圓建筑工程有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理工作不到位，安全教育培訓不夠，對事故發生負管理責任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條之規定對其進行處罰。

　　3.深圳市湘圓建筑工程有限公司主要負責人李繼新，未嚴格貫徹與落實項目部制定的安全管理措施，安全教育培訓不夠，對事故發生負領導責任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。

　　4.中國水利水電第八工程局有限公司項目經理王巧華未認真履行自身的安全生產管理職責，未及時督促深圳市湘圓建筑工程有限公司落實安全管理措施，對事故發生負領導責任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。

　　六、監管部門履職情況

　　（一）區水務工程建設管理中心履職情況

　　截止4月區建管中心共進行了安全生產大檢查4次：1.園山工區（二）3·8安全生產事故后，2019年3月9日，區水務建管中心組織相關科室以及參建各單位對在建水務工程項目進行全面現場安全檢查。檢查在建項目40個，出動382人次，檢查施工點353個，發現安全隱患208個，現場整改146個，剩余62個，責令3天內整改完畢。2.汛期第一次全面排查，截至4月12日下午4時，區水務建管中心已檢查在建項目40個，出動1010人次，檢查施工點641個，發現安全隱患176個，現場整改173個，剩余3處安全隱患責令3天內整改完畢。3.汛期第二次全面排查，截至4月18日下午7時，建管中心已檢查在建項目40個，出動682人次，檢查施工點463個，發現安全隱患149個，現場整改147個，剩余2處安全隱患責令3天內整改完畢。4.龍崗區在建水務工程質量安全交叉大檢查，共進行了安全生產專項檢查6次：(1)建筑工地食堂食品安全專項檢查。(2)歲末年初危險化學品安全生產專項檢查。(3)2019年春節期間、節后復工復產安全生產專項檢查。(4)建筑工程建筑廢棄物排放整治專項檢查。(5)有限空間作業排查整治專項檢查。(6)水務建設工程道路交通安全專項檢查。

　　（二）區住建局履職情況

　　根據上級領導的要求，為治水提質工程靠前服務，區住建局安監站監督組于3月6日對“2019龍崗區龍崗河流域、觀瀾河流域消除黑臭及河流水質保障工程”進行了安全交底，主要內容有《深圳市建筑施工安全防護實體標準化指南圖集》、《龍崗區水污染治理工程施工安全的管理及監督工作指引》等。3月6日至4月23日，監督組共對現場進行4次巡查，對現場發現的安全管理及安全防護問題監督組下發巡查意見書要求施工單位立即整改，并由監理單位進行復查閉合，現場整改完畢。3月6日巡查五聯07工點，現場存在局部溝槽開挖支護不符合要求，電纜拖地，線纜接頭絕緣不符合要求，防降塵措施不足等問題。3月14日巡查五聯18工點，現場存在溝槽開挖支護采用鋼板樁，但是局部存在淤泥層，要求加設防護擋板，圍閉不嚴密，挖掘機作業未設置專人警戒等問題。4月5日巡查朱古石06工點，發現作業點附近易燃材料未及時清理，安全員巡查記錄與現場實際不符，要求各責任主體加強管理人員值守。4月23日巡查低山02工點，發現現場交通疏導不符合要求，個別豎井蓋板未固定，要求挖掘機作業過程需注意周圍高壓線，要有專人看護。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）各單位要切實加強對安全風險分級管控，對預判的安全風險類別、風險點和等級，逐一明確到企業的管控層級，強化全員對風險點、危險源排查整治重要性的認識，營造全員參與安全隱患排查整治的良好氛圍。

　　（二）圍繞“人的不安全行為、物的不安全狀態、環境的不良因素和管理缺陷”等因素，加強安全教育培訓工作，公布施工現場主要風險點、風險類別、風險等級、管控措施，讓全員了解風險點的基本情況及防范、應急對策。對可能導致事故的施工現場、工作崗位制定隱患排查治理制度、標準和清單，嚴格落實風險管控的預防管理措施，建立起全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環管理機制。

　　（三）各部門要高度重視，始終把安全生產擺在突出位置，嚴格落實好行業監管責任和屬地監管責任。督促生產經營單位建立隱患臺賬，做到底數清，臺賬明，確保不留死角、不留盲區，始終堅持對重大事故隱患“零容忍”，綜合運用依法頂格處罰、不良行為認定、紅牌警示等措施，做到“懲處一個、震懾一方、影響一片”。在鐵腕治理、重實效的基礎上，突出目標導向和問題導向，加強安全風險內在規律的分析研判，大力轉變傳統思維，堅持系統治理、綜合治理、源頭治理，積極探索安全監管的新機制、新做法，做到舉一反三，提前布局，提前預防，建立完善的安全生產監管長效機制。

　　深圳市湘圓建筑工程有限公司“4·24”

　　觸電死亡事故調查組

　　2019年7月16日