龍崗區園山街道保安社區“8·11”觸電死亡事故調查報告
2018年8月11日9時左右,位于龍崗區園山街道保安社區永盛科技園D棟4樓廠房內發生一起觸電事故,造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《深圳市生產安全事調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區監察委、總工會、龍崗公安分局、園山街道辦組成的事故調查組,組長由區安監局局長劉少文擔任,副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐四組劉妍妍擔任。事故調查組對事故進行了調查,情況如下:
一、基本情況
(一)事故發生單位及相關人員基本情況
1.深圳市嘉利寶物業管理有限公司成立于2008年11月21日,法定代表人為何振輝,為有限責任公司;注冊地址:深圳市龍崗區龍崗街道南約社區植物園路95-1號C-3棟;公司經營范圍:物業管理、物業租賃、家政服務等,系永盛科技園的出租方和管理方。
2.費珍顯,男 ,漢族,63 歲,江西上饒人,身份證號碼:362325********0016,系永盛科技園D棟4樓廠房的承租方,主要從事玻璃筷子研發工作。
3.姜曉紅,男,漢族,42歲,四川資中人,身份證號碼:511025********0656,系2012年3月至2014年5月期間投資玻璃筷子研發的合伙人,原深圳市滿玉文化禮品有限公司(2014年6月26日變更為深圳市三元世方家居玉飾有限公司)法定代表人。
(二)廠房租賃和使用情況
2012年3月份至2014年5月份,費珍顯以合作方深圳市滿玉文化禮品有限公司的名義與深圳市嘉利寶物業管理有限公司簽訂租賃合同,租用永盛科技園D棟4樓廠房主要從事玻璃筷子研發。2014年5月份費珍顯與深圳市滿玉文化禮品有限公司終止合作后,費珍顯以弟弟費太顯的名義與深圳市嘉利寶物業管理有限公司簽訂租賃合同,繼續租用該廠房從事玻璃筷子研發,生產玻璃筷子的機器設備也是費珍顯一人獨自研發的,并且雇傭了5名工人協助研發玻璃筷子。經查,深圳市嘉利寶物業管理有限公司將生產經營場所出租后,未與承租方簽訂專門的安全生產管理協議,亦未在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責。
經市市場和質量監管委龍崗局核查,費珍顯一直是從事玻璃筷子的研發工作,未發現其存在從事銷售活動。根據《無證無照經營查處辦法》第六條、《深圳經濟特區查處無照經營行為的規定》第二條,該場所無須辦理營業執照。
二、事故經過及善后處理情況
(一)事故經過
2018年8月11日8時左右,費珍顯在車間進行生產玻璃筷子的工作,生產玻璃筷子的設備旁邊還放有一臺移動風扇用于降溫。設備在運行一段時間后,因生產出來的筷子不合格,需調整設備運行溫度。9時左右,費珍顯爬上鋁合金人字梯調整設備溫度,在調整設備溫度時觸電,經120現場搶救無效死亡。
(二)善后情況
死者費珍顯,男 ,漢族,63 歲,江西上饒人,身份證號碼:362325********0016,系永盛科技園D棟4樓廠房的承租方,主要從事玻璃筷子研發工作。
2018年8 月 19日,費珍顯遺體在深圳市殯儀館火化,該起事故善后工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發生于2018年8月11日9時左右,事故發生后,現場人員立即斷開生產設備和總電箱開關,并撥打120急救電話,經120現場搶救無效死亡。
9時40分左右,區安監局接區總值班電話后,立即組織人員赴現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
死者費珍顯站在鋁合金人字梯上作業時,因梯腳無絕緣腳墊,導致梯腳壓破移動風扇電纜線,人字梯帶電導致事故發生。經查,人字梯帶電時能形成220V(實測電壓222V)電位差,電流經費珍顯身體流到接有地線的玻璃筷子生產設備導入地面,導致費珍顯觸電。
(二)間接原因
1.移動風扇插座回路未安裝漏電保護裝置。經查,發生事故的車間內二級配電箱用電線路未安裝漏電保護裝置,違反了《剩余電流動作保護裝置安裝和運行》(GB13955-2005)4.5.1條:“屬于工類移動式電氣設備、生產用的電氣設備、需要安裝剩余電流保護裝置的場所,必須安裝剩余電流保護裝置”的規定。
2.研發機構未建立健全安全生產責任制,未組織制定各項安全管理制度和安全操作規程,安全教育培訓缺失,作業人員缺乏相應的安全操作技能。
(三)事故性質
經過對事故原因的調查分析,該事故是一起因費珍顯履行安全生產管理職責不到位,移動風扇插座回路未安裝漏電保護裝置而導致的生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
(一)費珍顯履行安全生產管理職責不到位,移動風扇插座回路未安裝漏電保護裝置,對事故發生負主要責任。鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。
(二)深圳市嘉利寶物業管理有限公司未按要求與承租方簽訂安全生產管理協議或在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責,建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條之規定對深圳市嘉利寶物業管理有限公司進行處罰。
六、監管部門履職情況
2018年3月27日,園山街道安監辦網格組安全巡查員楊怡隆、安全專家王富平到發生事故的場所開展安全進行檢查,針對現場存在的安全隱患下發了《園山街道社區生產責令整改通知書》,要求限期整改。責令整改期限屆滿后,楊怡隆、王富平先后幾次前往復查,發現該場所大門緊閉,無法復查便離開,致使該場所安全隱患未得到整治,最終發生觸電死亡生產安全事故,應承擔不履行工作職責的責任。園山街道保安社區安全辦副主任胡波,作為楊怡隆、王富平的分管領導,對楊怡隆、王富平的巡查工作疏于監管,負有直接領導責任。
目前,區監察委對該事故進行進一步問責調查,擬對胡波、楊怡隆、王富平進行監察立案調查。
七、事故教訓和整改措施
(一)各生產經營企業應認真總結吸取此次事故的教訓,按照《生產安全事故隱患排查和治理暫行規定》的要求開展隱患排查工作,定期組織安全檢查,對本單位安全管理中存在的漏洞及作業現場存在的安全隱患逐一進行檢查,積極組織整改。
(二)各生產經營企業應落實企業安全生產主體責任,建立健全本單位安全生產規章管理制度和安全操作規程,按要求組織從業人員進行安全教育培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,掌握本崗位的安全操作技能。
(三)各園區出租管理方應嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》的規定,對園區內各承租單位安全生產狀況進行經常性檢查,發現安全問題應及時督促整改,并將檢查處理情況如實記錄。
(四)負有安全監管職責的各部門應切實履行自身職責,加大對生產經營單位的安全監管力度,督促生產經營單位樹立安全生產責任主體意識,自覺保證安全生產投入,改善企業安全生產條件,杜絕事故再次發生。
觸電死亡事故調查組
2018年12月27日