深圳市程鷹物流有限公司“9·30”物體打擊死亡事故調(diào)查報告
2018年9月30日11時33分,龍崗區(qū)南灣街道金鵬物流園A區(qū)15棟一樓發(fā)生一起物體打擊事故,事故造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了區(qū)監(jiān)察委、交通運(yùn)輸局、總工會、龍崗公安分局和南灣街道辦組成的事故調(diào)查組,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任,副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐二組組長陳徐俠擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查,情況如下:
一、 基本情況
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況
1.深圳市程鷹物流有限公司,成立于2013年4月9日;統(tǒng)一社會信用代碼:91440300066344893K;公司注冊地址:深圳市龍崗區(qū)南灣街道丹平社區(qū)金鵬物流園A區(qū)15棟一樓101號;公司類型:有限責(zé)任公司;注冊資本:500萬元人民幣;法定代表人: 黃祠勇(男,漢族,40歲,江西撫州人,身份證號碼:362532********1277);公司經(jīng)營范圍:國內(nèi)貿(mào)易、國內(nèi)貨運(yùn)代理、普通貨運(yùn)等。具有《道路經(jīng)營運(yùn)輸許可證》(粵交運(yùn)管許可深字440300169644號),有效期至2022年7月4日。
2.深圳市金鵬熱熔膠制品有限公司成立于2004年4月29日;統(tǒng)一社會信用代碼:91440300761960954T;公司注冊地址:深圳市龍崗區(qū)南灣街道沙平北路536號A區(qū);公司類型:有限責(zé)任公司;注冊資金:100萬元;法定代表人:陳金平;經(jīng)營范圍:國內(nèi)商業(yè)、物資供銷業(yè)、自有物業(yè)租賃、熱熔膠棒的加工、產(chǎn)銷等。
3.王雪嶺(男,漢族,58歲,河南上蔡人,身份證號碼:412825********1553),深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工人。
4.劉水龍(男,漢族,52歲,江西撫州人,身份證號碼:362524********4011),深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工人。
5.饒發(fā)友(男,漢族,52歲,貴州鎮(zhèn)遠(yuǎn)人,身份證號碼:522625********3712),深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工人。
(二)場地租賃情況
2018年3月30號,深圳市金鵬熱熔膠制品有限公司將位于南灣街道沙平北路536號金鵬物流園內(nèi)15棟的房屋和倉庫出租給深圳市程鷹物流有限公司使用。雙方合同約定,租用面積共2260平方米,每月場地租金為69935元人民幣,租期從2018年4月1日至2019年3月31日止。
(三)貨物基本情況
此次安排裝車防火門共計6樘,運(yùn)單號為:0245645,包含甲級超大1號防火門(2.4m*2m)1樘、超大鋼質(zhì)門(1.8m*2.7m)2樘、甲級超大2號防火門(1.5m*2.5m)2樘、甲級超大3號防火門(1.8m*2.7m)1樘,共18件貨物,總重1.55噸,合計運(yùn)費(fèi):1660元人民幣,預(yù)備發(fā)往成都。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
(一)事故經(jīng)過
2018年9月30日9時30分左右,深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工饒發(fā)友、王播錦(死者)、劉水龍、王雪嶺四人在16棟A中轉(zhuǎn)倉裝貨區(qū)開始往平板掛車(皖KNO172)上裝貨。11時20分左右,4人開始往平板掛車上裝防火門,劉水龍、王雪嶺將防火門抬到車上豎立排放起來,再由饒發(fā)友、王播錦用托板和手扶住豎立排放起來的防火門。11時33分左右,王雪嶺和劉水龍準(zhǔn)備把最后一扇防火門豎立排放起來的時候,由于防火門比較重,王播錦就過來幫忙抬防火門。在抬防火門的過程中,之前豎立排放的防火門突然倒下,將王播錦壓在傾倒的防火門下。現(xiàn)場工人將王播錦救出并撥打120急救電話,后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。
(二)善后處理情況
死者王播錦,男 ,漢族,年齡52歲,江西省撫州人,身份證號碼:362532********0457,深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工人。
2018年10月7日,深圳市程鷹物流有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》,賠償死者家屬共計86.8萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
2018年9月30日11時33分左右,深圳市程鷹物流有限公司搬運(yùn)工王播錦在裝車作業(yè)時,被傾倒的防火門壓在門下,現(xiàn)場工人馬上抬開防火門將王播錦救出,并撥打120急救電話,120急救人員到場后現(xiàn)場搶救無效確認(rèn)王播錦死亡。
12時40分左右,區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后,立即組織人員赴現(xiàn)場處理,對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
冒險作業(yè)。防火門裝車、碼放不規(guī)范,防火門面積及重量較大(重約100公斤),應(yīng)采取平放或是側(cè)放的碼放方式。在此次裝車作業(yè)過程中,作業(yè)人員采用豎立排放的碼放方式,并未采取安全有效措施防止防火門傾倒,違反了《汽車危險貨物運(yùn)輸、裝卸作業(yè)規(guī)程》JT618-2004第4.2.1.2條“運(yùn)輸危險貨物車輛的車廂底板應(yīng)平坦完好、欄板牢固,對于不同的危險貨物,應(yīng)采取相應(yīng)的襯墊防護(hù)措施(如鋪墊木板、膠合板、橡膠板等)”的規(guī)定。
(二)間接原因
1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全,未明確各部門管理人員和員工的安全生產(chǎn)職責(zé),未簽訂各級安全生產(chǎn)責(zé)任書;安全管理不到位,未建立健全安全規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程。
2.安全隱患排查不到位、不徹底。作業(yè)現(xiàn)場未張貼裝卸貨物的安全操作規(guī)程及安全注意事項(xiàng),現(xiàn)場作業(yè)人員裝防火門時長期采用危險的碼放方式,并未引起公司及管理人員的重視。
3.對作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位。作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗,缺乏相應(yīng)的安全防護(hù)知識和技能,特別是對較大較重貨物的安全知識、作業(yè)要點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過對事故原因的分析,該事故是一起因深圳市程鷹物流有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)、作業(yè)人員冒險作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
(一)死者王播錦在操作過程中,對防火門碼放的方式危險性認(rèn)識不足,采用豎立排放的碼放方式,未采取較為安全有效的橫立排放的碼放方式防止防火門傾倒,對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。鑒定于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。
(二)深圳市程鷹物流有限公司未按要求落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全管理不到位,安全規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程缺失,安全教育培訓(xùn)不到位,安全隱患排查不到位,對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對深圳市程鷹物流有限公司進(jìn)行處罰。
(三)深圳市程鷹物流有限公司法定代表人黃祠勇未認(rèn)真履行自身安全管理職責(zé),未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,未建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程,對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對黃祠勇進(jìn)行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
深圳市程鷹物流有限公司按照場所類型劃分屬于“三小”場所,主要有丹平社區(qū)工作站進(jìn)行消防安全執(zhí)法檢查。按照職責(zé),南灣安監(jiān)辦主要負(fù)責(zé)金鵬物流園的安全執(zhí)法檢查。
(一)南灣街道安監(jiān)辦執(zhí)法情況
2017年12月11日上午,南灣街道安監(jiān)辦執(zhí)法人員按照《現(xiàn)場檢查方案》(深龍安監(jiān)檢查〔2017〕8306號)文件要求,對金鵬物流園物流有限公司進(jìn)行現(xiàn)場執(zhí)法檢查。檢查過程中共發(fā)現(xiàn)2處安全隱患,其中1處隱患指出園區(qū)內(nèi)電線亂拉亂接,另1處隱患指明園區(qū)內(nèi)多家包裝檔口存在“多合一”、切割設(shè)備缺少防護(hù)裝置,已下發(fā)責(zé)令限期整改指令書,責(zé)令該企業(yè)對檢查發(fā)現(xiàn)的所有隱患在2018年1月11日前整改完畢。
2018年1月2日,南灣街道安監(jiān)辦按照延期整改審批辦法(深龍安監(jiān)延整審〔2018〕2號)文件要求,由企業(yè)提交延期復(fù)查申請書,稱因整改事項(xiàng)涉及范圍較大,耗時較長,申請延期整改,行政執(zhí)法人員現(xiàn)場檢查核實(shí),確認(rèn)情況屬實(shí),審批通過準(zhǔn)予延期整改,發(fā)放《準(zhǔn)予延期整改決定書》(深龍安監(jiān)整改延期準(zhǔn)〔2018〕3號),同意延長整改期限至2018年3月31日。
2018年4月10日,南灣街道安監(jiān)辦執(zhí)法人員對該單位整改情況進(jìn)行復(fù)查,出具《整改復(fù)查意見書》(深龍安監(jiān)復(fù)查〔2018〕2027號),該園區(qū)已完成電氣線路全面改造,園區(qū)內(nèi)木箱包裝檔口切割設(shè)備安全防護(hù)裝置、“多合一”行為已整改。
(二)南灣街道丹平社區(qū)安全辦執(zhí)法情況
2017年12月1日下午,丹平社區(qū)安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進(jìn)行消防安全檢查,基本符合“三小”場所消防安全規(guī)范。
2018年3月13日上午,丹平社區(qū)安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進(jìn)行消防安全檢查,基本符合“三小”場所消防安全規(guī)范。
2018年6月25日下午,丹平社區(qū)安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進(jìn)行消防安全檢查,基本符合“三小”場所消防安全規(guī)范。
2018年9月28日上午,丹平社區(qū)安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進(jìn)行消防安全檢查,檢查結(jié)果基本符合“三小”場所消防安全規(guī)范。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
(一)各企業(yè)應(yīng)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全各級部門、各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制并嚴(yán)格落實(shí);制定完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,加強(qiáng)安全管理,尤其是危險作業(yè)的安全管理力度。
(二)各企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)新進(jìn)員工三級教育培訓(xùn)上崗,加強(qiáng)作業(yè)人員安全防護(hù)知識和技能的培訓(xùn),保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,特別是對較大較重貨物的安全知識、作業(yè)要點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)。增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能。
(三)各企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)安全隱患排查整治力度,堅定落實(shí)隱患整改措施;提高安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識,牢固樹立安全生產(chǎn)的責(zé)任感和使命感,采取切實(shí)有效的措施,堵塞漏洞,消除事故隱患。
(四)各部門要立即行動起來,加大對管轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的檢查力度,針對行業(yè)的薄弱環(huán)節(jié),組織開展重點(diǎn)部位的隱患檢查,加強(qiáng)隱患檢查的基礎(chǔ)工作。各街道要督促企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)隱患排查整改力度,加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育和技術(shù)培訓(xùn),廣泛、深入地宣傳安全生產(chǎn)的法律法規(guī),增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識,規(guī)范作業(yè)流程,增強(qiáng)企業(yè)的安全意識,改善安全作業(yè)環(huán)境,預(yù)防和杜絕同類事故的發(fā)生。
物體打擊死亡事故調(diào)查組