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深圳市煒創制冷設備有限公司“6·5”高處墜落死亡事故調查報告

2018年6月5日16時28分左右,龍崗區平湖街道鵝公嶺社區育美新村1號大共發冷凍倉庫發生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區監察委、總工會、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調查組,組長由區安監局局長劉少文擔任,副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐五組陳曉擔任。事故調查組對事故進行了調查,情況如下: 

  一、事故單位及人員情況 

  (一)深圳市煒創制冷設備有限公司,注冊于2014年7月10日;公司注冊地址:深圳市龍崗區平湖街道新木村新木路236-3號;統一社會信用代碼:914403003062477004;法定代表人:李錫光,經營范圍:冷庫、制冰機、冷水機、真空預冷機、熱水器的購銷等。 

  (二)深圳市龍崗區平湖金共發核桃行,注冊于2013年3月1日,為個體工商戶;公司注冊地址:深圳市龍崗區平湖街道白坭坑社區丹農路1號深圳海吉星國際農產品物流園C2098;統一社會信用代碼:92440300L56817995Q;經營者:邱金西,經營范圍:食品流通。大共發冷凍倉庫為深圳市龍崗區平湖金共發核桃行貨物儲存倉庫。 

  (三)麥麥提艾力·麥提圖爾蓀(后文簡稱“艾力”),男,35歲,新疆和田人,身份證號碼:653221********0918,深圳市龍崗區平湖金共發核桃行員工。 

  經查,深圳市龍崗區平湖金共發核桃行大共發冷凍倉庫制冷設備由深圳市煒創制冷設備有限公司提供并安裝,雙方約定設備保修期過后,仍由深圳市煒創制冷設備有限公司負責服務。 

  二、事故經過及善后處理情況 

  (一)事故經過 

  2018年6月1日上午,冷庫制冷設備出現故障,邱金西打電話給李錫光(死者)要求他過來進行維修,6月5日14時左右,李錫光到倉庫維修制冷設備,倉庫工人艾力帶著李錫光到倉庫內查看制冷設備故障情況。14時20分左右,李錫光提出要到倉庫外墻的飄臺(尺寸7.4mx1.25m)上查看制冷設備外機的情況,當時外面正下著雨,艾力提醒李錫光等雨停了后再去,但是李錫光說沒事,便獨自一人去查看。幾分鐘后,李錫光仍未返回庫房,艾力便到飄臺尋找,發現李錫光倒在飄臺下的一樓地面,飄臺距地面高度約為4.7m,傷者后經120現場搶救無效死亡。 

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  死者李錫光,男,47歲,廣西人,身份證號碼:452122********5113。 

  2018年6月25日事故相關單位與死者家屬簽訂了《人民調解協議書》,賠償死者家屬共計人民幣31萬元整,該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

  三、應急救援處置情況 

  2018年6月5日16時25分左右,深圳市龍崗區平湖金共發核桃行工人艾力發現李錫光從外墻飄臺墜落至一樓地面,現場人員撥打報警電話和120電話,經120現場確認李錫光死亡。 

  16時28分左右,區安監局接區總值班室電話后,立即組織人員赴現場處理,對現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。 

  四、事故原因及性質 

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  違章作業。李錫光事發時在沒有穿戴安全防護用品的情況下,冒雨穿拖鞋到飄臺上查看制冷設備外機而導致事故發生。違反《施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016第3.05、3.08條:“雨霧雪等天氣進行高處作業時,應采取防滑措施,正確佩戴安全防護用品”的規定。 

  (二)間接原因 

  深圳市煒創制冷設備有限公司未按要求履行企業安全生產主體責任,未按要求制定安全管理規章制度和安全作業操作規程,作業人員安全意識淡薄,安全管理工作缺失。 

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  經過對事故原因的分析,該起事故是因深圳市煒創制冷設備有限公司安全管理工作不到位,李錫光違章冒險作業而導致的生產安全責任事故。 

  五、事故責任分析及處理意見 

  (一)死者李錫光安全意識淡薄,未能清楚的認識到在外墻飄臺從事高處作業所存在的危險因素和應采取的防范措施,違章進行高處作業,應承擔該起事故的主要責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。       

 ?。ǘ┥钲谑袩槃撝评湓O備有限公司未按要求落實企業安全生產主體責任,安全管理不到位,對事故發生負有管理責任,建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對深圳市煒創制冷設備有限公司進行處罰。 

  六、監管部門履職情況 

  因發生事故的大共發核桃行倉庫不需要辦理工商營業執照,現有安監力量巡查工作中難以發現,同時該起高墜事故屬于小散作業。經查,金共發核桃行倉庫負責人因為倉庫冷氣不制冷,臨時打電話請當事人李錫光到倉庫外墻查看,恰遇天下大雨意外墜落死亡。 

  七、事故教訓和整改措施 

 ?。ㄒ唬└髌髽I應落實企業安全生產主體責任,健全安全生產規章管理制度,認真履行安全生產職責,嚴格按照《施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016的規定,制定高處作業操作規程,加強員工的安全教育培訓工作,加強作業現場隱患排查及監管工作。 

 ?。ǘ└咛幾鳂I人員應加強專業知識的學習,積極參加安全教育培訓,提高自我安全保護意識,嚴格遵守《施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016的規定進行高處作業。 

 ?。ㄈ┫嚓P部門應加大巡查、檢查力度,不留死角,加強宣傳,強化管理。近期我市已進入雨季,室外作業環境比較惡劣,高處墜落事故處于高發期,安監網格員應加強轄區企業臨邊隱患排查頻次,加強臨邊安全防護設施、作業工具的檢查,督促企業嚴格執行高處作業審批制度,嚴格按照高處作業技術標準規程作業,加強現場監管防止類似事故再次發生。 

  深圳市煒創制冷設備有限公司“6·5”  

  高處墜落死亡事故調查組 

  2018年7月6日