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深圳市冉希古科技有限公司“11·13”觸電死亡事故調查報告

 2017年11月13日14時10分左右,龍崗街道龍西學園路深圳市冉希古科技有限公司發生一起觸電事故,造成1人死亡。事故發生后,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范 》(2015年修訂版)的有關規定,區政府委托區安監局牽頭,成立由龍崗區總工會、區監察局、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的深圳市冉希古科技有限公司“11·13”觸電死亡事故調查組,并邀請龍崗區檢察院參加,組長由區安監局局長劉少文同志擔任,副組長由區安監局副局長高健和區監察局派駐第四組紀檢組組長耿亦南同志擔任。事故調查情況如下:

  一、事故發生單位基本情況

  (一)事故單位基本情況

  深圳市冉希古科技有限公司成立于2013年3月13日,統一社會信用代碼91440300063893184P,注冊所在地為深圳市龍崗區龍城街道龍西社區第三工業區52棟,注冊資本人民幣200萬元整,法定代表人袁明晰(為公司主要負責人),為有限責任公司,經營范圍:耳機、電子產品的銷售、批發;進出口及相關配套業務(法律、行政法規禁止的項目除外;法律、行政法規限制的項目須取得許可后方可經營);從事電子產品、數碼配件、耳機配件的生產加工。現有員工50人左右。

  (二)事故設備相關情況

  發生事故的設備為7號崗位高周波塑膠熔接機(以下簡稱高周波機),工作原理是利用高頻電磁場使物料內部分子間互相激烈碰撞產生高溫達到焊接和熔接生產耳機,該設備位于深圳市冉希古科技有限公司三樓車間,屬于雙模雙工位,即一臺高周波機有兩個熔接模頭,共用一組電氣線路,

  二、事故經過及善后情況

  (一)事故經過

  2017年11月13日13時30分左右,深圳市冉希古科技有限公司三樓車間高周波機操作員工陳廣榮、陳蘇文在7號崗位操作高周波機時,發現高周波機存在耳機帽皮被燒掉冒煙等異常情況,便向高周波生產線組長鄭寶寶反映說“電壓不穩定”。鄭寶寶和其助手第一次過來維修,將高周波機電源關閉,用砂紙摩擦腳踏板與主機連接處的生銹部位后恢復生產,但異常情況未得到有效解決。14時10分左右,陳蘇文在工作20多分鐘后,又向鄭寶寶反映該高周波機“電壓又不穩定”的異常情況。鄭寶寶過來對高周波機進行第二次檢查維修時,未將電源關閉,也未要求另一側工人陳廣榮停止生產,陳廣榮依舊在不斷踩機器開關熔接耳機帽皮。鄭寶寶在打開高周波機位于陳廣榮一側電源主機蓋板,用手將螺絲刀伸入設備里面后才對陳廣榮說:“先不要踩”,但此時陳廣榮已經收不住腳踩下了踏板,鄭寶寶突然大叫一聲,跑到過道后倒地,后經送龍崗中心醫院搶救無效于15時15分死亡。死亡原因為觸電。

  (二)善后處理情況

  死者鄭寶寶,男,漢族,1989年10月15日生,身份證號410621198910151834,河南省浚縣王莊鄉鄭聶村人。

  2017年11月24日,深圳市冉希古科技有限公司與死者家屬簽訂了《死亡賠償協議書》。深圳市冉希古科技有限公司賠償死者親屬人民幣80萬元,事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應急救援處置情況

  事故發生于2017年11月13日14時10分左右。事故發生后,現場人員立即對死者進行救護并撥打120急救電話,公司負責人撥打了110電話報警,龍崗街道辦、派出所民警到達現場后進事故進行了調查。區安監局對事故現場采取查封措施。應急救援處置無不當之處。

  四、事故原因與性質

  (一)直接原因

  1、工人鄭寶寶未取得電工特種作業操作資格,違規冒險作業。

  2、未佩戴防護用品。鄭寶寶在未佩戴個人防護用品的情況下,打開設備機箱進行檢查,不慎接觸到機箱內帶電接線柱導致觸電。

  3、操作不當。鄭寶寶在檢修設備時未按要求停機斷電,在設備帶電的情況下進行檢修,導致事故發生。

  (二)間接原因

  1、深圳市冉希古科技有限公司對作業現場安全管理不到位,對作業人員違規帶電檢修的行為要求不嚴,未及時發現和阻止作業人員的危險作業行為。

  2、深圳市冉希古科技有限公司未建立健全安全生產責任制,違反了《中華人民共和國安全生產法》、《國務院安委會辦公室關于全面加強企業全員安全生產責任制工作的通知》(安委辦〔2017〕29號)等規定,員工安全生產責任不清,是造成“非電工特種作業人員從事帶電設備檢維修”等違章作業的重要原因。

  3、深圳市冉希古科技有限公司安全教育培訓不夠,鄭寶寶對用電安全知識了解不夠,缺乏用電安全知識。

  (三)事故性質

  經過對事故原因的分析,該事故是一起因作業人員違章冒險作業,深圳市冉希古科技有限公司未落實安全生產主體責任而造成的一起生產安全責任事故。

  五、相關部門履職情況

  龍西社區于2016年12月劃分至龍崗街道辦管轄,安全生產日常監察工作具體由街道辦監管三組蔡向陽、方日晨、黃華清三人負責。2017年5月26日,監管三組、安辦主任楊乃運、巡查員曾列及安全工程師趙長軍對深圳市冉希古科技有限公司的安全生產規章制度臺賬、生產車間及倉庫進行安全生產檢查,共發現隱患17處,并在現場下發了《責令限期整改指令書》一份,要求限期整改。2017年6月23日,監管三組對該公司進行復查,出具了《整改復查合格意見書》,復查結論為整改合格。

  六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

  (一)對事故責任單位的責任認定及處理建議

  深圳市冉希古科技有限公司未建立健全本單位安全生產責任制,安全生產教育培訓不到位,未落實安全生產主體責任,對事故的發生負主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第一百零九條之規定對深圳市冉希古科技有限公司進行行政處罰。

  (二)對事故有關責任人的責任認定及處理建議

  1、鄭寶寶,從業人員,未取得電工特種作業操作資格,違章冒險作業導致其觸電死亡,對事故發生負有直接責任,鑒于鄭寶寶在事故中死亡,建議對其免于行政處罰。

  2、深圳市冉希古科技有限公司主要負責人袁明晰,未建立、健全本單位安全生產責任制,安全生產教育培訓不到位,對事故發生負有主要責任,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定對袁明晰進行行政處罰。

  七、事故教訓和整改措施

  (一)深圳市冉希古科技有限公司應總結事故經驗教訓,按照《廣東省安全生產管理條例》第四十五條的規定對企業安全生產現狀進行安全評價,開展全面的隱患排查工作,對存在的安全隱患進行排查,制定防范和整改方案,落實防范和整改措施。

  (二)深圳市冉希古科技有限公司應嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求,結合企業自身實際,明確從主要負責人到一線從業人員(含勞務派遣人員、實習學生等)的安全生產責任、責任范圍和考核標準,建立健全企業全員安全生產責任制。

  (三)深圳市冉希古科技有限公司應加強安全生產教育培訓,全面提升作業人員的安全意識。讓從業人員掌握必備的安全知識和安全操作技能,在生產過程中遵章守紀,不出現違章操作行為,達到預防安全事故的效果。利用此次事故案例對員工進行安全意識教育,使員工繃緊安全生產這根弦,在生產中時時刻刻注意安全生產,預防事故的發生。

  (四)相關部門、街道應加強對轄區內企業的安全監管和巡查力度,督促企業切實履行安全生產主體責任,建立健全安全生產責任制,組織制定各項安全管理制度,加強作業人員的安全培訓,加強作業現場安全管理,組織開展安全隱患排查工作,及時消除事故隱患,完善安全生產條件,對存在嚴重安全隱患的、不按要求落實整改工作的企業要從嚴從重進行處理。  

  深圳市冉希古科技有限公司

  “11·13””觸電死亡事故調查組

            2017年12月12日