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深圳市嘉興寶利汽車服務有限公司“10·11”高處墜落死亡事故調查報告

2017年10月11日10時左右,龍崗區園山街道安良社區安興路7號深圳市嘉興寶利汽車服務有限公司(以下簡稱“嘉興寶利公司”)發生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區監察局、區總工會、龍崗公安分局、區交通局、園山街道辦組成的事故調查組,并邀請區檢察院參加,組長由區安監局局長劉少文同志擔任,副組長由區安監局副局長高健和區監察局派駐第三紀檢組熊忠強同志擔任。事故調查組對事故進行了調查,情況如下:

  一、基本情況

  (一)事故發生單位基本情況

  嘉興寶利公司成立于2012年11月26日,住所:深圳市龍崗區橫崗街道安良社區安興路7號101,統一社會信用代碼:914403000578505081,法定代表人:曾世平,經營范圍:二類機動車維修(大型貨車維修、小型車輛維修)。

  (二)防雨棚概況

  防雨棚是嘉興寶利公司于2012年左右自行搭建。防雨棚位于維修車間前的消防通道處,防雨棚由兩段棚架連接組成(靠近嘉興寶利公司進出口大門的棚架為1號棚;另一個為2號棚),總長31.4m,寬10m。其中1號棚架長為20m,棚頂彩鋼板距地面的高度為4.6m;2號棚架長11.4m,棚頂彩鋼板距地面的高度為3.97m。棚架棚頂分為兩層,上層為防雨篷布鋪設在棚架上弦,下層為壓型彩鋼板上釘吊掛在棚架下弦。

  二、事故經過及善后處理情況

  (一)事故經過

  2017年10月11日上午9時左右,嘉興寶利公司鈑金工劉海輝帶領徒工李美男翻越公司二樓宿舍窗戶攀上公司修理車間前防雨棚頂,拆除違規搭建的防雨棚(該防雨棚是嘉興寶利公司于2012年安排劉海輝搭建)。拆除作業順序:拆除固定篷布的螺絲—翻卷篷布—移除篷布—完成防雨棚篷布層拆除—拆除彩鋼板—拆除棚架。在拆除部分固定篷布的螺絲后,劉海輝踩踏在防雨棚下層彩鋼板上繼續后續作業。在已發生一次彩鋼板踩空未遂事故的情況下未向嘉興寶利公司匯報危險、未采取任何防范措施繼續違章作業。

  2017年10月11日上午10時左右劉海輝踩踏在彩鋼板上,彩鋼板與拱架連接處因承載超重撕裂形成洞口,導致劉海輝從防雨棚頂墜落至地面(墜落高度4.6m),經送醫院搶救無效死亡。

  (二)善后處理情況

  死者劉海輝,男,漢族,51歲,廣東興寧人,汽修廠鈑金工兼安全管理員。

  2017年10月13日,嘉興寶利公司與死者家屬簽訂了《人民調解協議書》,一次性賠償死者家屬共計83萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應急救援處置情況

  事故發生于2017年10月11日上午10時左右,事故發生后,現場人員立即將劉海輝送往醫院搶救,區安監局接到園山街道安監辦事故快報后,立即組織人員赴現場處理,對現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

  四、事故原因及性質

  (一)直接原因

  劉海輝在拆除防雨棚作業過程中未采取相應的安全防護措施,違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80—2016)中“高處作業人員應按規定佩戴和使用高處作業安全防護用品、用具,并應經專人檢查”及“建筑施工高處作業前,應對安全防護設施進行檢查、驗收,驗收合格后方可進行作業”的規定,導致事故發生。

  (二)間接原因

  1、嘉興寶利公司未制定防雨棚拆除方案、未安排專業人員進行拆除施工、未對作業人員進行安全教育和安全技術交底。

  2、嘉興寶利公司未督促員工采取安全防護措施及按規程進行拆除作業,且未派專人在場進行監督。

  (三)事故性質

  經過對事故原因的分析,該事故是一起因企業安全生產責任主體不落實、安全管理不到位;作業人員違規冒險作業而導致的生產安全責任事故。

  五、相關部門履職情況

  該雨棚拆除作業工程量很小、臨時性強,且事故發生突然,監管難度大。事故主要原因在于企業未認真履行安全生產主體責任。

  六、事故責任分析及處理意見

  (一)死者劉海輝在拆除作業過程中未采取安全防護措施,安全意識不足,在發生未遂事故后存在僥幸心理,仍不采取安全防護措施,不向嘉興寶利公司報告情況繼續違章作業,導致事故的發生,應承擔該起事故的直接責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。

  (二)嘉興寶利公司安全生產主體責任不落實,安全管理不到位,對事故發生負有管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定對深圳市嘉興寶利汽車服務有限公司進行處罰。

  (三)嘉興寶利公司主要負責人陳遠彬,未認真履行自身安全職責,對本單位安全生產工作管理不力,其應對事故發生負領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定對深圳市嘉興寶利汽車服務有限公司主要負責人陳遠彬進行處罰。

  七、事故教訓和整改措施

  1、嘉興寶利公司應認真吸取事故教訓,開展針對本公司管理人員、員工的安全生產教育培訓,加強本公司管理人員、員工的安全意識;完善本公司安全管理制度,落實企業安全主體責任。

  2、嘉興寶利公司在拆除施工前,應編制施工組設計、安全專項施工方案,確保拆除施工安全。

  3、街道應按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求,繼續深入開展安全生產檢查工作,嚴厲打擊各類安全生產違法行為,繼續督促企業加強安全管理人員、從業人員的安全生產法規知識的教育培訓,及時消除隱患,防止類似事故再次發生。

  深圳市嘉興寶利汽車服務有限公司“10·11”

  高處墜落死亡事故調查組

  2017年10月30