深圳市石龍石料加工有限公司“5·7”觸電死亡事故調查報告
2017年5月7日11時20分左右,深圳市石龍石料加工有限公司在位于園山街道東部過境高速工地臨時用地的石料加工場配電房發生一起觸電事故,造成一名電工死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范(2015年修訂版)》的有關規定,區政府委托區安監局牽頭,成立由區監察局、區總工會、龍崗公安分局、園山街道辦組成深圳市石龍石料加工有限公司“5·7”觸電死亡事故調查組,并邀請區檢察院參加,組長由區安監局局長劉少文同志擔任,副組長由區安監局副局長王亮同志和區監察局派駐第三紀檢組副組長胡鵬同志擔任。事故調查情況如下:
一、事故發生單位基本情況
(一)事故單位基本情況
深圳市石龍石料加工有限公司成立于2014年5月4日,統一社會信用代碼91440300305903649E,為有限責任公司,注冊資本人民幣100萬元整,共有3名股東,分別為林明操,林紹武和陳木成,各占股份45%、45%和10%,其中,林明操為法定代表人,注冊地址位于深圳市龍崗區布吉街道水徑石龍坑焦窩68號,經營范圍為土石方工程、土建工程、市政工程、下水道工程、城市綠化工程、管道工程;石料的來料加工;普通貨運。目前有員工十余人。
(二)事故發生石料加工場基本情況
東部過境高速是深圳市2017年度重大項目,建設單位是深圳華昱東部高速公路有限公司。2017年3月,深圳市石龍石料加工有限公司與東部過境高速第四標段項目部達成口頭協議,在位于東部過境高速公路第四標段的旁邊設置石料加工場,將施工過程中挖出來的石料就地進行加工后供施工建設使用。
目前,石料加工場處于生產設備調試階段,未正式投入生產。經現場勘察,石料加工場的配電房存在作業環境不良和未安裝剩余電流動作保護裝置等隱患,具體體現在:一是配電房通道狹窄,長5.2m、寬2.5m的配電房僅設置了0.6m的維修通道;二是進出電纜線敷設在地面上極為凌亂,未按要求采用架設或地溝敷設;三是配電柜未按要求設置剩余電流動作保護裝置。
二、事故經過及善后情況
(一)事故經過
2017年5月7日上午8時左右,深圳市石龍石料加工有限公司電工王東輝一個人來到石料加工場的配電房安裝電氣開關。11時20分左右,在配電房經過的機械維修工楊甫高發現王東輝倒在配電房里面,便趕緊呼喊廠長念長明,念長明等人來到現場,對王東輝進行按壓心肺和人工呼吸等簡單救治后,將其送往龍崗區人民醫院進行搶救,12時許,王東輝經搶救無效死亡。經司法鑒定,王東輝左手小指見4個大小約0.8cm×0.5cm的橢圓形疑似電流斑,符合電擊死特征。結合現場勘察情況分析,王東輝在石料場配電房安裝電氣開關時未切斷電源,也未注意到配電房現場作業環境不良,導致其在作業時不小心絆到地面凌亂的電纜線,身體向后傾倒,由于維修通道狹窄,左手和右手分別觸碰到配電柜外露帶電的接線排和多處外露的保護地線,電流經王東輝的左手、心臟、右手通向保護地線,形成220V電壓回路,加上配電柜未安裝剩余電流動作保護裝置,造成其觸電倒地。
(二)善后處理情況
死者王東輝,男,漢族,1963年6月19日生,身份證號650105********0712,戶籍地址為廣東省興寧市興城鎮東街十一委33號,一個月前進入深圳市石龍石料加工有限公司從事電工作業,執有特種作業操作證(準操項目:低壓電工作業,證號:T650105196306190712,有效期到2020年9月25日)。
2017年5月16日,深圳市石龍石料加工有限公司賠償死者親屬人民幣140萬元并得到死者親屬的諒解,事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發生于2017年5月7日11時20分左右,事發后,事故單位立即將觸電者王東輝送往龍崗區人民醫院搶救,后經搶救無效于12時許死亡。事故發生后,園山街道辦、轄區荷坳派出所先后到現場處置,區安監局于當天15時57分接區總值班室電話立即趕赴現場調查。應急救援處置無不當之處。
四、事故原因與性質
事故發生后,深圳市公安局荷坳派出所委托了廣東康怡司法鑒定中心對王東輝進行死因鑒定。2017年6月23日,廣東康怡司法鑒定中心出具了《法醫病理司法鑒定意見書》(康怡司鑒中心﹝2017﹞病鑒意字第66號),鑒定意見為“被鑒定人王東輝符合電擊死”。
(一)直接原因
1、王東輝違規作業,違反電氣作業操作規程,在未穿戴安全防護用品,也沒有監護人和采取防護措施情況下,違規帶電作業。
2、配電柜未按要求安裝剩余電流動作保護裝置,在發生觸電時無法自動切斷電流,導致王東輝在觸電后身體持續有電流通過。
3、現場作業環境不良。由于石料加工場配電房的維修通道狹窄且進出電纜線未按要求采用架設或地溝敷設,造成王東輝在作業時被地面凌亂的電纜線絆倒而觸碰到帶電接線排上。
(二)間接原因
1、深圳市石龍石料加工有限公司安全管理不到位,對新設置的石料加工場缺乏管理,在王東輝從事電氣開關的安裝過程中未安排監護人員,違反了《施工現場臨時用電安全技術規范》(JGJ 46-2005)第3.2.2條“安裝、巡檢、維修或拆除臨時用電設備和線路,必須由電工完成,并應有人監護”的規定。
2、深圳市石龍石料加工有限公司隱患整改不力,對石料加工場配電房存在的“配電系統未按要求設置剩余電流動作保護裝置、進出電纜線未按要求采用架設或地溝敷設”等隱患未及時發現并予以整改,造成現場作業環境不良。
3、電工王東輝安全意識薄弱,無視帶電作業的危險性,也未穿戴安全防護用品,自我防范意識不強。
(三)事故性質
經過對事故原因的分析,該事故是一起因現場作業環境不良,王東輝違規作業,深圳市石龍石料加工有限公司安全管理不到位、隱患整改不力而造成的一起生產安全責任事故。
五、履職情況
東部過境高速建設單位為深圳華昱東部高速公路有限公司,該建設項目屬于深圳市交通運輸委監管項目,已取得《深圳市建設用地規劃許可證》(深規土許市政字HQ-2011-0001),手續齊全。根據園山街道執法隊(規劃土地監察隊)提供的《關于東部過境高速碎石場的調查情況說明》,因為該碎石場施工區域主要在東部過境高速公路(一期工程)的邊坡控制范圍內,由深圳市交通運輸委負責監管,不在我區相關部門監管職責范圍內。
六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)對事故責任單位的責任認定及處理建議
深圳市石龍石料加工有限公司生產過程安全管理不到位及隱患整改不力,未積極落實安全生產主體責任,對事故的發生負主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第一百零九條之規定對深圳市石龍石料加工有限公司進行行政處罰。
(二)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1、王東輝,電工,在未穿戴安全防護用品,也沒有監護人和采取防護措施情況下,違規帶電作業,對事故發生負有直接責任,鑒于王東輝在事故中死亡,建議對其免于行政處罰。
2、林明操,深圳市石龍石料加工有限公司法定代表人,對新設置的石料加工場的安全管理不到位及隱患整治不力,造成此次事故的發生,對事故發生應負有重要責任,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定對林明操進行行政處罰。
七、事故教訓和整改措施
(一)深圳市石龍石料加工有限公司應總結事故經驗教訓,按照《生產安全事故隱患排查和治理暫行規定》開展全面的隱患排查工作,對存在的事故隱患進行排查,制定防范和整改方案,做到隱患整改責任、措施、資金、時限、預案的“五落實”。
(二)深圳市石龍石料加工有限公司應進一步加強安全生產教育培訓,利用此次事故案例對員工進行安全教育,全面提升作業人員的安全意識,讓從業人員掌握必備的安全知識和安全操作技能,在生產過程中遵章守紀,不出現違章操作行為,達到預防事故的效果。
(三)深圳市石龍石料加工有限公司要嚴格落實安全生產主體責任,建立、健全安全生產責任制,加強企業安全管理,進一步提升企業生產本質安全。
深圳市石龍石料加工有限公司
“5·7”觸電死亡事故調查組
2017年7月6日