2016年12月31日9時左右，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司在坂田街道佳兆業中央廣場三期幼兒園裝修工地發生一起高處墜落事故。造成一人死亡。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立由龍崗區監察局、區總工會、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司“12·31”高處墜落死亡事故調查組，并邀請龍崗區檢察院參加，組長由區安監局副局長王亮同志擔任，對事故原因進行了調查。調查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關單位基本情況

　　1、工程發包單位。寶吉工藝品（深圳）有限公司成立于1988年12月28日，統一社會信用代碼91440300618886229D，注冊地址深圳市龍崗區坂田街道雪崗南路137號寶吉行政辦公樓一樓，注冊資本87772.5萬元人民幣，為有限責任公司，法定代表人為李海鳴，經營范圍：玻璃工藝品的購銷；投資咨詢（不含金融、證券、保險、銀行及法律、行政法規、國務院決定禁止、限制的項目）；在合法取得的土地使用權范圍內從事房地產開發經營；物業租賃。目前為佳兆業地產（深圳）有限公司的子公司。

　　2、工程承包單位。深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司成立于1986年5月3日，統一社會信用代碼914403001924401738，注冊地址深圳市南山區蛇口工業七路雍景軒二單元12A，注冊資本8388萬元人民幣，為有限責任公司，法定代表人為鄒穎，經營范圍：房屋建筑工程施工總承包貳級，市政公用工程施工總承包貳級，地基與基礎工程專業承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業承包貳級，鋼結構工程專業承包叁級，機電設備安裝工程專業承包叁級（以上憑建設行政主管部門頒發的資質證書經營）；智能化工程、水電水利工程、公路工程、建筑幕墻工程、金屬門窗工程、園林古建筑工程、消防設施工程、土石方工程的施工（以上取得建設行政主管部門頒發的資質證書后方可經營）；在合法取得使用權的地塊上從事房地產開發經營。執有建筑業企業資質證書，證書編號D344109022，有效期至2021年7月1日，取得了廣東省住房和城鄉建設廳核發的編號為（粵）JZ安許證字﹝2014﹞020082的安全生產許可證，證書有效期至2017年1月23日。

　　（二）工程基本情況

　　佳兆業中央廣場三期幼兒園屬政府配套項目，建成后需通過龍崗區國資委驗收再移交龍崗區教育局辦學。2016年9月，龍崗區國資委工作人員驗收該幼兒園時，提出幼兒園外墻開裂、油漆污染、管道表面有水泥漿等問題，要求寶吉工藝品（深圳）有限公司立即整改，整改后才能辦理幼兒園移交手續。為盡快完成以上問題的整改，寶吉工藝品（深圳）有限公司將幼兒園修復清理工作發包給深圳市蛇口建筑安裝有限公司。

　　2016年9月18日，寶吉工藝品（深圳）有限公司與深圳市蛇口建筑安裝有限公司簽訂了《深圳佳兆業中央廣場三期幼兒園室內清理工程施工合同》。工程范圍深圳佳兆業中央廣場三期幼兒園室內垃圾清理等。工程實行包工包料、包工期、包造價、包質量、包安全、包文明施工，工程總價為人民幣130000元。

　　二、事故經過及善后情況

　　（一）事故經過

　　2016年9月，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司承包深圳佳兆業中央廣場三期幼兒園室內清理工程后，項目主管王志剛臨時聘請了5名工人開始現場施工作業。2016年12月31日，工人杜洪彬到幼兒園三樓走廊進行消防管道清理作業，由于消防管道位于走廊天花板中間位置，消防管道清理作業屬于高處作業。杜洪彬需要借助人字梯進行清理。9時30分左右，杜洪彬站在木人字梯進行清理作業時不慎從三樓直接墜落至首層地面上。現場人員立即將杜洪彬送往坂田人民醫院搶救，經醫生確認杜洪彬已經死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者杜洪彬，男，漢族，1981年7月1日生，身份證號511121********1098，四川省仁壽縣人。

　　2016年8月19日，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司與死者杜洪彬的親屬簽訂了《和解協議書》，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司賠償死者親屬人民幣208萬元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2016年12月31日9時左右。事故發生后，現場人員立即將杜洪彬送往醫院搶救，12月31日13時10，區安監局接到坂田街道安監辦事故快報后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并將該起事故上報至市安監局。應急救援處置無不當之處。

　　四、事故原因與性質

　　（一）直接原因

　　1、杜洪彬高處作業時未系安全帶，冒險作業是造成此次事故的直接原因。

　　2、三樓走廊臨邊作業時無安全防護措施。杜洪彬站在走廊木梯上高處作業時，走廊臨空一側未設置防護欄桿等安全防護措施，違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第4.1.1條“ 墜落高度基準面 2m 及以上進行臨邊作業時，應在臨空一側設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉”的規定，是導致杜洪彬高處墜落事故的另一直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、隱患排查治理不到位。深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司對施工現場中存在的事故隱患排查治理不到位，忽視作業環境中存在的危險因素，未發現并及時消除三樓走廊高處臨邊作業安全防護措施缺失的隱患。

　　2、作業現場安全管理不到位。施工單位深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司組織高處作業施工前，未對作業人員進行安全技術交底。

　　3、作業人員安全意識淡薄。經查，杜洪彬在三樓走廊臨邊作業時沒有系安全帶，杜洪彬安全意識淡薄，沒有意識到作業環境存在的危險性，導致他從從三樓走廊摔落至首層地面，傷重死亡。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因杜洪彬冒險作業，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司安全生產主體不落實、安全管理不到位而導致的責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議

　　深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司安全生產主體責任未落實，安全管理不到位，隱患排查治理不到位，未采取有效措施消除作業過程中的事故隱患，導致事故發生，對事故的發生應負主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司進行行政處罰。

　　（二）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　1、死者杜洪彬安全意識淡薄，冒險作業，高處作業時未按要求佩帶安全帶，導致事故的發生。對該起事故應負直接責任。鑒于杜洪彬在事故中死亡，不予追究其責任。

　　2、王志剛，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司項目主管，未認真履行安全生產管理職責，隱患排查治理不力，安全管理不到位，導致事故發生，應負直接領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定對王志剛進行行政處罰。

　　六、事故教訓和整改措施

　　（一）深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司應認真吸取事故教訓，開展全面隱患排查治理工作，對存在的事故隱患逐一進行整改，尤其要加強高處作業過程中安全管理，規范操作，杜絕違規行為。

　　（二）深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司應嚴格遵守《安全生產法》等法律法規的規定，認真落實各級部門、工作人員、崗位安全生產責任制，完善各項安全生產管理規章制度及作業安全操作規程，并嚴格執行。

　　（三）深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司應加強安全生產教育培訓，全面提升施工人員的安全意識。利用此次事故案例對員工進行安全意識教育，使他們經常繃緊安全生產這根弦，在生產中時時刻刻注意安全生產，預防事故的發生。

　　深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司“12·31”

　　高處墜落死亡事故調查組

　　2016年1月27日