2017年1月13日16時34分左右，深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司離職員工林子田到深圳市職業病防治院就醫，經醫生診斷為三氯乙烯藥疹樣皮炎和重試肝功能損害，病情危重。1月17日，深圳市職業病防治院出具了疑似職業病報告卡，林子田被診斷為疑似職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎，2月9日，深圳市職業病防治院出具了職業病報告卡，林子田被確診為職業性皮膚病。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由龍崗區監察局、區衛計局、區總工會、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司“2·9” 職業性皮膚病事故調查組，并邀請龍崗區檢察院參加，組長由區安監局副局長王亮同志擔任，副組長由區監察局派駐第五紀檢組副組長徐公金濤擔任，對事故原因進行了調查。情況如下：

　　一、事故發生相關單位概況

　　1、深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司，成立于2011年4月29日，營業期限至2021年4月29日，注冊地址深圳市龍崗區南灣街道布瀾路31號中盈珠寶工業廠區廠房七B9-1001，為有限責任公司（自然人獨資），統一社會信用代碼91440300574761925T，注冊資本人民幣1200萬元，法定代表人陳鶴聲。經營范圍：黃金制品、珠寶首飾、白銀制品、金銀工藝美術品的加工生產等。目前共有員工60人左右。

　　2、深圳市力才勞務派遣有限公司，成立于2011年1月18日，營業期限至2021年1月18日，注冊地址深圳市龍崗區平湖街道輔城坳社區嘉城路83號九樓901-12，為有限責任公司，統一社會信用代碼91440300568528879U，注冊資本人民幣200萬元，法定代表人顏育新。經營范圍：信息咨詢、勞務外包、勞務派遣等。

　　2016年12月9日，深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司（甲方）與深圳市力才勞務派遣有限公司（乙方）簽訂了《臨時工合作協議》，協議約定甲方接收乙方輸送勞務人員從事勞務工作，雙方合作起止時間為2016年12月9日至2017年1月20日止；乙方負責為勞務人員購買工傷、醫療、失業保險。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2016年12月10日，深圳市力才勞務派遣有限公司派遣林子田到深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司從事擦拭清洗金銀片首飾的輔助工作。用于擦拭清洗金銀片首飾主要是丙酮、酒精及三氯乙烯等可產生職業病危害的清洗劑，深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司未按照《中華人民共和國職業病防治法》第三十五條的規定組織林子田進行上崗前、在崗期間和離崗時的職業健康檢查。

　　2017年1月4日，林子田發現自己手臂及上半身有紅疹，便去了南灣街道一家小門診看病并向公司請假休息。1月6日林子田提出辭職并于1月12日辦理了離職手續。1月12日下午4時左右，林子田發現紅疹擴展至下半身，覺得病情發重，便來到龍崗區第五人民醫院求診治療，醫生根據其工作過程中接觸過三氯乙烯，初步診斷為“可能三氯乙烯中毒”，建議林子田到深圳市人民醫院檢查，23時左右，林子田來到深圳市人民醫院檢查，醫生診斷為“過敏性皮疹、中毒和心率失常”。1月13日下午，醫生認為林子田為職業病，要求林子田去深圳市職業病防治院治療。1月13日下午4時左右，林子田到達深圳市職業病防治院做住院、抽血等進一步檢查，最終診斷結果為肝功能嚴重損害。目前，林子田仍在深圳市職業病防治院接受住院治療，情況穩定。

　　（二）善后處理情況

　　林子田于2017年1月12日辦理了離職手續，在深圳市職業病防治院接受住院治療，未繼續從事三氯乙烯擦拭崗位。前期林子田的職業病診斷、醫學觀察及治療等費用由深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司墊付。確診為職業性皮膚病后，其職業病診療、康復費用由深圳市力才勞務派遣有限公司依照工傷保險規定支付。目前，林子田仍在接受治療，情況穩定。

　　三、應急救援處置情況

　　2017年1月18日10時35分，區安監局接到南灣街道安監辦電話通知及深圳市職業病防治院發來的疑似職業病報告卡，馬上赴現場處理，對涉事廠房進行了查封，對事故原因進行了調查，并將該起事故上報到深圳市安監局。應急救援處置無不當之處。

　　四、事故原因及性質

　　（一）事故直接原因

　　深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司職業病防護設施缺失，也未給勞動者提供個人使用的職業病防護用品。經查，深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司未提供三氯乙烯安全技術說明書，作業場所也未設置警示標識，使員工的職業病防治意識淡薄；該企業也未給勞動者提供個人防護用品，造成三氯乙烯通過吸入、皮膚接觸等途徑直接進入人體造成此次職業性皮膚病的發生。

　　（二）事故間接原因

　　1、深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司未制訂職業衛生管理制度和操作規程，未設置職業衛生機構或者組織。

　　2、未按要求定期對工作場所進行職業病危害因素檢測、評價。

　　（三）事故性質

　　事故調查組認為，本起事故是一起因企業職業病防護設施缺失，也未給勞動者提供個人使用的職業病防護用品而引發的職業性皮膚病事故。

　　五、相關部門履職情況

　　深圳市國品金珠寶首飾有限公司于2014年6月注冊龍崗區安全管理信息系統，每個季度企業都進行自查自報工作，李朗社區每年巡查4次，督促企業對存在的安全隱患進行整改。由于深圳市國品金珠寶首飾公司未納入南灣街道安監辦2016年度計劃執法企業名單，2016年街道安監辦巡查人員未對其進行執法檢查。

　　2016年10月，職業衛生執法檢查業務由衛監部門轉到安監部門，由于街道安監辦巡查人員對職業病業務不熟悉、沒有專業技術人員支持導致工作開展進度緩慢。為了加強職業危害企業監管，街道安監辦已將衛監部門轉來的部分臺賬納入2017年計劃執法名單，其中深圳市國品金珠寶首飾有限公司納入第一季度計劃執法企業，并制定2017年度職業病危害防護計劃。

　　六、事故責任認定及處理建議

　　深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司未建立健全職業衛生管理制度的操作規程；未按要求定期對工作場所進行職業病危害因素檢測、評價；職業病防護設施缺失，也未給勞動者提供個人使用的職業病防護用品。對此次事故負主要責任，建議區安監局按照《中華人民共和國職業病防治法》第七十七條規定對深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司進行行政處罰。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司及深圳市力才勞務派遣有限公司應按照《中華人民共和國職業病防治法》妥善安排職業病病人進行治療、康復和定期檢查；不得安排職業病病人繼續從事與三氯乙烯有關的工作。

　　（二）深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司應按要求對從事接觸職業病危害的作業的勞動者組織上崗前、在崗期間和離崗時的職業健康檢查，并將檢查結果書面告知勞動者。職業健康檢查費用由用人單位承擔。

　　（三）深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司應建立、健全職業衛生管理制度和操作規程及勞動者健康監護檔案。產生職業病危害的作業應提供職業病防護設施和個人使用的職業病防護用品。

　　（四）深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司應按要求定期對工作場所進行職業病危害因素檢測、評價。

　　深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司

　　“1·13”職業性皮膚病事故調查組

　　　　2017年3月14日