烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司“5·19”機械傷害事故調查報告
2019年5月19日16時30分,位于達坂城區八家戶村的烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司,發生一起機械傷害事故。1名修理工在維修該公司一裝載機時,違規操作,被鏟車大臂油缸壓傷小腿,送醫搶救后無效死亡,該事故造成1人死亡。
一、基本情況
(一)、事故單位基本情況
烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司,統一社會信用代碼:916501070688047694,注冊類型:有限責任公司(自然人投資或控股),注冊地址:新疆烏魯木齊市達坂城區八家戶村,法定代表人馬文忠,注冊資本:伍拾萬元,成立日期:2013年4月9日,營業期限:2013年4月9日至2033年4月8日。經營范圍:馬路磚銷售、勞務輸出、機械設備租賃;五金建材、農副產品、電力器材、交通器材、化工產品(危險化學品除外)、機電產品、文化用品銷售。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。該公司原為烏魯木齊市達坂城區達坂城鎮八家戶村村辦企業,于2019年1月9日承包給楊志紅,承包期5年。
(二)、事故相關個人基本情況
1、烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司 楊志紅
楊志紅,男,回族,現年46歲,新疆烏魯木齊市達坂城區達坂城鎮八家戶村5隊112號,身份證號:xxx,系烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司總經理。
2、烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司 郭海軍
郭海軍,男,漢族,現年44歲,烏魯木齊市達坂城區達坂城鎮紅山嘴子村九隊9-41號,身份證號:xxx,系烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司廠長。
3、烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司 楊志禮
楊志禮,男,回族,現年39歲,烏魯木齊市達坂城區達坂城鎮八家戶村5隊58號,身份證:xxx,系烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司安全員。
4、白生良
白生良,男,回族,現年63歲,烏魯木齊市達坂城區東溝鄉月牙灣村4隊32號,身份證:xxx。無正式職業,在維修烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司裝載機時被裝載機液壓臂壓住兩條小腿,搶救無效死亡。
(三)、事發現場勘驗情況
根據烏魯木齊忠盛興鑫有限公司“5·19”事故調查組的安排,對烏魯木齊忠盛興鑫有限公司機械傷害事故現場進行勘查,勘查情況如下:
事故發生地點為烏魯木齊忠盛興鑫有限公司辦公室門口,事發裝載機為廈門廈工機械股份有限公司出產的XG956Ⅱ型輪胎式裝載機。該裝載機額定載荷5000KG,最大卸載高度:3287mm,轉向角35°,軸距3200mm,輪距2240mm。該裝載機整車長8480mm,寬2900mm,高3450mm。現場地下有一灘血跡,該公司已對該血跡進行了清洗。
二、事故發生的時間、地點、經過及救援情況
(一)事故發生的時間及地點
1、事故時間:2019年5月19日16時30分(北京時間)。
2、地點:達坂城區達坂城鎮八家戶村。
(二)事件發生的經過及救援情況
2019年5月19日中午12時左右,烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司廠長郭海軍請修理師傅白生良到該公司修理型號為廈工XG956Ⅱ型輪胎式裝載機。修理過程中,白生良將裝載機鏟斗升至離地面一米多高處,人在裝載機駕駛室前窗及鏟斗間修理調試設備。16時30分左右,正在調試過程中,該裝載機鏟斗突然自行下墜,鏟車大臂液壓油缸將其兩條小腿壓住,導致骨折。事發后,該廠負責人楊志紅急忙帶領該廠人員將鏟車鏟斗升起,將白生良救出,并及時撥打了120,將白生良送往烏魯木齊市第二人民醫院進行搶救。2019年5月20日下午21時,由于白生良年齡大,又有糖尿病等基礎疾病,終因肝功能衰竭,導致凝血性死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)傷亡人員情況:事故造成1人死亡。
(二)事故造成直接經濟損失:約55萬元,包括喪葬費、死亡補助金、撫養親屬撫恤金(撫養費)等。
四、事故性質和發生的原因
(一)事故性質
經事故調查組調查后,認定該起事故是生產安全事故,等級為一般事故,事故造成一人受傷,傷者死亡原因并不是因此次機械傷害事故直接導致的死亡,而是由病發癥引起的死亡。
(二)、事故發生原因
1、直接原因
達坂城區修理師傅白生良,在給烏魯木齊興鑫商貿有限公司修理裝載機過程中,違規操作,未采取任何安全防護措施,在裝載機斗下進行檢修工作。檢修過程中,鏟車鏟斗自行下墜,導致鏟車大臂油缸將其兩條小腿壓斷,這是導致此次事故發生的直接原因。
2、間接原因
烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司企業安全生產主體責任落實不到位,重效益、輕安全,現場安全管理不到位、隱患排查治理工作流于形式,對檢修車輛人員違章作業未及時制止,未采取有效安全防范措施,只是進行了簡單的口頭安全告知,是導致此次事故發生的間接原因。
五、對有關責任單位的處理建議
烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條,第十九條,第二十二條第一項、第二項、第五項,第二十五條第一款,第三十八條第一款,第四十一條的規定,對事故發生負有責任,建議區應急管理局依據《安全生產違法行為處罰辦法》第四十五條第三項的規定,對烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司處以人民幣19000元的行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
(一)烏魯木齊忠盛興鑫商貿有限公司應建立健全安全生產責任制,完善各項安全管理制度,加強應急演練;加強對各崗位人員的安全教育培訓;督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;開展危險源辨識工作并根據辨識結果采取風險防控措施。
(二)烏魯木齊忠盛興鑫公司應全面梳理本單位管理流程,加強公司安全管理,將日常檢修等工作納入日常安全管理范圍,確保公司安全管理不留死角。加強公司從業人員的安全培訓教育,提高員工安全防范能力,減少因人的因素而導致的事故傷害。
(三)達坂城鎮需對轄區內相關單位或場所進行排查,采取安全措施消除事故隱患;安全監管部門要在管理權限內加強對企業的安全監管,督促企業落實安全責任主體;勞動監察部門要加強對企業用工情況的監管,督促企業按照國家規定規范用人機制。