一、事故概況

二、事故原因分析

1 直接原因

1.1燒成系統烘窯作業過程中，產生大量煙氣（含一氧化碳等），原料磨磨頭和磨尾的閥門不能正常關閉嚴密，煙氣進入到原料粉磨系統，造成原料粉磨系統選粉機和管道內積聚了大量煙氣。

1.2孔 XX 未按照有限空間“先通風、再檢測、后作業”原則，違章進入原料粉磨系統選粉機內，吸入煙氣中毒導致事故發生；

1.3盲目施救導致事故擴大，未采取有限空間安全、防護措施情況下施救。

2 間接原因

2.1安全生產管理制度不健全，未建立有限空間作業安全責任制度。

2.2安全生產管理制度落實不到位。未進行危險有害因素檢測，未嚴格執行作業審批制度。

2.3作業現場安全管理不到位。未遵守“先通風、再檢測、后作業”的原則，違章進入有限空間作業；未在現場設置有限空間警示標志。

2.4隱患排查不到位，未及時消除原料粉磨系統閥門存在的安全隱患，原料粉磨系統和燒成系統連接管道未采取可靠的隔斷措施。

2.5安全生產教育培訓不到位。未組織開展有限空間作業現場負責人、監護人員、作業人員和應急救援人員專項安全培訓。

2.6勞動防護用品管理不到位。未根據配備滿足安全生產需要的空氣呼吸器、防毒面罩，并教育監督從業人員正確佩戴使用。

2.7應急管理工作不到位。未組織事故應急預案修訂、備案，并組織演練。