一、事故概況

二、事故原因分析

1 直接原因：

1.1駕駛員違反水泥廠《原材料（非粉狀）車輛卸料安全操作規程》規定，在當班調度未到場監督的情況下擅自卸料，且卸料的位置緊挨煤渣料堆，未按要求留有安全通道。

1.2運輸車輛車廂后門為改裝的雙開式車門，其車門門鎖操作手柄設置在門中間，卸料時人員需要到車輛后部中央打開車門；進廠的干煤渣，水份 小于 5%，大部分為顆粒狀，總體流動性較好，在超高情況下易造成塌落。 

2 間接原因：

2.1 風險辨識不充分，水泥廠對煤渣特性、運輸車輛及卸料存在的安全風險認識不足，沒有辨識出煤渣流動性好，改裝的雙開門打開時存在物料坍塌的風險，未制定針對性的管控措施。 

2.2 風險控制不到位，運輸公司安排的運輸車輛車型不當，箱式雙開門掛車不適合裝運煤渣等流動性好的松散物料。

2.3 XX 水泥廠未對相關方運輸車輛存在的超載現象進行有效監管。

2.4 XX 水泥廠對相關方培訓教育不到位，沒有開展針對性的教育培訓，只有簡單的安全告知；原材料管理人員的風險識別技能不足，對相關方運輸卸料的監管能力不夠。

2.5 XX 水泥廠堆棚的管理存在不足，堆棚存在現場照明不足、物料未及時歸堆，存放、卸車規劃不合理，沒有留出足夠的應急通道等問題。

2.6 XX 水泥廠相關方管理不到位，和運輸公司簽訂的安全協議中，未明確運輸和卸料過程的安全。

2.7 XX 水泥廠生產組織不合理，在夜班未生產及無專職調度值班的情況下（安排發貨員兼職值班調度），允許原材料車輛進廠。事發時兼職調度在從事發貨工作，延緩了收貨時間，不能及時對卸料現場進行監管。

案例4 某水泥廠“10.1” 裝載車傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1 直接原因

1.1相關方公司駕駛員未聽從安排，擅自將車輛開進混合材堆棚 ，而且隨車人員陶 XX 私自下車，盲目進入裝載機鏟運作業行駛線路和區域。

1.2裝載機駕駛員梁 XX，在鏟運作業時，未及時發現作業區域有人員移動的情況，未能提前采取避讓、制動等措施。

1.3裝載機行走時，鏟斗及物料堆積形成視線盲區，影響了駕駛員的視線。

1.4堆棚內照明燈局部缺失，事故區域照度不足。

2 間接原因

2.1安全責任落實不到位。未建立進廠物流車輛管理的責任清單，未對車輛及隨車人員進行有效管控，運輸車輛未經允許擅自進入堆場卸料。

2.2隱患排查治理不到位。排查出的堆棚照明不足等隱患未及時整改，未對裝載機作業區域實施封閉隔離管理。

2.3勞動組織不合理，堆棚車輛卸料管理安排裝載機駕駛員負責，但實際裝載機駕駛員要上料，無法監管卸車情況。

2.4相關方未開展安全培訓，未對新增運輸進廠車輛及人員進行教育和安全交底，駕駛員在廠內不服從管理、擅自進入危險作業區域。

2.5相關方監督檢查不到位。未對運輸分包方進行安全檢查和監管。

2.6相關方缺乏有效監管，臨時聘用的駕駛員未經業主公司培訓合格并取得準入證就安排運輸物料入廠。

2.7相關方新增運輸車輛信息變更未及時報業主公司。